從聊城市第四人民醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息科得知，在一場(chǎng)空前規(guī)模的醫(yī)藥商業(yè)賄賂整治的風(fēng)暴中，多家標(biāo)榜合法守規(guī)的跨國(guó)醫(yī)藥企業(yè)巨頭中槍倒下，國(guó)內(nèi)的藥企也都是人人自危。原本親密無(wú)間、互相輸送利益的醫(yī)生與醫(yī)藥代表也開(kāi)始相互避之猶恐不及，一時(shí)間，國(guó)內(nèi)已延續(xù)了近20年的以藥養(yǎng)醫(yī)的行規(guī)正在搖搖欲墜。在調(diào)查行賄的高壓之下，醫(yī)藥利益鏈上的各方被迫上演了一場(chǎng)變形求生記，于是藥價(jià)被撼動(dòng)，長(zhǎng)期以來(lái)的銷(xiāo)售模式也隨之開(kāi)始了變更，但改變能否讓醫(yī)藥行業(yè)真的清澈起來(lái)，消費(fèi)者可否從中受益，恐怕還有待時(shí)間檢驗(yàn)。
　　反賄賂風(fēng)暴驟起
　　多家中外藥企卷入行賄門(mén)
　　如果將日歷翻回到6月，中國(guó)公安機(jī)關(guān)對(duì)跨國(guó)制藥巨頭葛蘭素史克啟動(dòng)調(diào)查，當(dāng)時(shí)恐怕沒(méi)有人想到這起個(gè)案會(huì)最終形成反賄賂龍卷風(fēng)波及全行業(yè)。彼時(shí)，公安機(jī)關(guān)查明，近年來(lái)葛蘭素史克(中國(guó))投資有限公司在華經(jīng)營(yíng)期間，為達(dá)到打開(kāi)藥品銷(xiāo)售渠道、提高藥品售價(jià)等目的，利用旅行社等渠道采取直接行賄或贊助項(xiàng)目等形式，向個(gè)別政府部門(mén)官員、少數(shù)醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)和基金會(huì)、醫(yī)院、醫(yī)生等大肆行賄。
　　同時(shí)，該公司還存在采用虛開(kāi)增值稅專(zhuān)用發(fā)票、通過(guò)旅行社開(kāi)具假發(fā)票或虛開(kāi)普通發(fā)票套取現(xiàn)金等方式實(shí)施違法犯罪活動(dòng)。該案涉及人員多、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、涉案數(shù)額巨大、犯罪情節(jié)惡劣。已有證據(jù)充分證明，葛蘭素史克(中國(guó))投資有限公司部分高管和相關(guān)旅行社的部分高層人員已涉嫌嚴(yán)重商業(yè)賄賂和涉稅犯罪。具體來(lái)說(shuō)，一個(gè)實(shí)際上只有200人參加的內(nèi)部會(huì)議，上報(bào)到財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)部門(mén)變成了500人參會(huì)，只要發(fā)票合乎規(guī)范，就很容易蒙混過(guò)關(guān)。多報(bào)銷(xiāo)出來(lái)的款項(xiàng)，就成了被“洗白”的行賄款，一部分流入使用部門(mén)的高管腰包，一部分則用于行賄。
　　就在葛蘭素史克“出事”不久后，法國(guó)醫(yī)藥巨頭賽諾菲被曝在2007年前后，借“研究經(jīng)費(fèi)”名義，向79家醫(yī)院的503位醫(yī)生行賄，總額超過(guò)169萬(wàn)元。緊接著，瑞士諾華制藥也被前員工揭露，在北京地區(qū)銷(xiāo)售1.3萬(wàn)元/支的“善龍”藥時(shí)，曾被上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要求“用5萬(wàn)元買(mǎi)50支銷(xiāo)量”，借“推廣費(fèi)”之名行賄醫(yī)生。近期，全球最大胰島素生產(chǎn)商——丹麥諾和諾德被指成為又一家受到中國(guó)監(jiān)管部門(mén)調(diào)查的外資藥企。除上述企業(yè)之外，還有多家中外藥企被不同程度地卷入行賄門(mén)，原本長(zhǎng)期存在于行業(yè)內(nèi)的灰色交易突然被暴露在聚光燈下。
　　“其實(shí)醫(yī)藥代表通過(guò)給醫(yī)生處方費(fèi)等方式賣(mài)藥可以算是一種行規(guī)，別家企業(yè)給處方費(fèi)、給購(gòu)物卡，你就要給得更多，只有這樣才能讓醫(yī)生在相似療效的藥品中，給病人開(kāi)你的藥”，曾在跨國(guó)藥企做醫(yī)藥代表的馮丹(化名)透露。馮丹還回憶，公司每年都會(huì)召開(kāi)醫(yī)藥代表的溝通會(huì)，銷(xiāo)售業(yè)績(jī)特別好的醫(yī)藥代表將作為榜樣被邀請(qǐng)到會(huì)上介紹經(jīng)驗(yàn)，而所謂的經(jīng)驗(yàn)主要是指“伺候”醫(yī)生多么不易，除了常規(guī)的“進(jìn)貢”方式外，逢年過(guò)節(jié)還得當(dāng)專(zhuān)職司機(jī)，拉著醫(yī)生及其家人出去玩等等。
　　資料顯示，目前，中國(guó)三甲醫(yī)院使用的藥品近五成為外資品牌，進(jìn)口藥已經(jīng)占到了國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的一半以上，可以說(shuō)，已經(jīng)被外資藥企壟斷。很多進(jìn)口藥原料都是中國(guó)制造、中國(guó)生產(chǎn)、中國(guó)包裝，其在專(zhuān)利保護(hù)期內(nèi)或者打著原研招牌，價(jià)格卻高出中國(guó)同類(lèi)藥的4-5倍。而暴利也進(jìn)一步讓外資企業(yè)有實(shí)力組織更龐大的銷(xiāo)售團(tuán)隊(duì)與醫(yī)生拉近關(guān)系。
　　業(yè)內(nèi)專(zhuān)家普遍認(rèn)為，通過(guò)行賄，外資藥企取得了強(qiáng)勢(shì)市場(chǎng)地位，維系其高價(jià)戰(zhàn)略。這可能封殺國(guó)內(nèi)中小藥企的生存空間，壓制后者參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)會(huì)。長(zhǎng)此以往，藥企比拼的將不是研發(fā)能力和療效等，而是競(jìng)爭(zhēng)誰(shuí)能給醫(yī)生更高回扣，由此市場(chǎng)秩序必然被破壞，商業(yè)賄賂之風(fēng)就會(huì)愈演愈烈。更嚴(yán)重的是，巨額賄賂費(fèi)用都體現(xiàn)在高于成本數(shù)倍、數(shù)十倍的藥價(jià)之中，并最終轉(zhuǎn)嫁到廣大患者身上。
　　商業(yè)賄賂拉高運(yùn)營(yíng)成本
　　重棒之下跨國(guó)藥企恐陷降價(jià)潮
　　不少業(yè)內(nèi)人士都認(rèn)為，此次中國(guó)揮舞起反賄賂大棒，將迫使一直高高在上的跨國(guó)藥企降低藥品價(jià)格，而事實(shí)上，降價(jià)示好也被看做是不少跨國(guó)制藥巨頭應(yīng)對(duì)此次危機(jī)的重要方式。
　　值得注意的是，不少國(guó)內(nèi)藥企人士在接受北京商報(bào)記者采訪時(shí)都不約而同地提及今年初國(guó)家發(fā)改委下發(fā)通知催促藥企申報(bào)2011年藥品出廠價(jià)格一事，據(jù)悉，當(dāng)時(shí)全國(guó)超過(guò)40%藥企未能在截止日期前上報(bào)，而多家大型外資藥企更是拒絕上報(bào)。“當(dāng)時(shí)要求藥企報(bào)告藥價(jià)信息應(yīng)該是為了降藥價(jià)做準(zhǔn)備，而外資找出各種理由不予配合的態(tài)度顯然讓國(guó)家相關(guān)管理部門(mén)頗為不滿，這很可能是調(diào)查外資賄賂的其中一個(gè)導(dǎo)火索。”北京一家藥企相關(guān)負(fù)責(zé)人向北京商報(bào)記者分析。
　　無(wú)獨(dú)有偶，上個(gè)月發(fā)改委再次啟動(dòng)價(jià)格調(diào)查，共涉及60家醫(yī)藥企業(yè)，不僅包括恒瑞醫(yī)藥、海正藥業(yè)、人福醫(yī)藥、西南藥業(yè)等國(guó)內(nèi)藥企，也包括安斯泰來(lái)、葛蘭素史克等外資藥企。其中有33家接受出廠價(jià)調(diào)查，27家接受成本專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查。同時(shí)，發(fā)改委藥品價(jià)格評(píng)審中心還組成調(diào)查組，從7月開(kāi)始到10月底赴有關(guān)企業(yè)進(jìn)行實(shí)地調(diào)查。
　　但同時(shí)，考慮到2013年底之前，大部分國(guó)內(nèi)企業(yè)將面臨新版GMP認(rèn)證的考驗(yàn)，要想通過(guò)需對(duì)硬件改造投入巨資，已經(jīng)有些不堪重負(fù)。所以多家國(guó)內(nèi)企業(yè)的高管相信，外資品種的毛利水平偏高，如果下一輪降價(jià)不可避免，這些外資藥企產(chǎn)品才是價(jià)格需要調(diào)整的對(duì)象。
　　發(fā)改委人士也曾公開(kāi)稱(chēng)：“發(fā)改委近年來(lái)一直在對(duì)外資藥品進(jìn)行價(jià)格研究，比照其他國(guó)家同款藥物的價(jià)格，收集了一些數(shù)據(jù)。”今年初，中國(guó)外商投資企業(yè)協(xié)會(huì)藥品研發(fā)委員會(huì)一次內(nèi)部會(huì)議談到這一話題時(shí)，多位外資藥企高管將之歸結(jié)于稅收、營(yíng)銷(xiāo)成本等。通過(guò)對(duì)巴西、印度等國(guó)家進(jìn)行調(diào)研后，發(fā)改委掌握了這些藥品在其他國(guó)家的售價(jià)，并有可能依此制定國(guó)內(nèi)最高零售價(jià)。
　　“在把藥價(jià)推高的過(guò)程中，包括商業(yè)賄賂在內(nèi)的運(yùn)營(yíng)成本大概占到藥價(jià)的20%-30%。另外，根據(jù)目前調(diào)查的數(shù)據(jù)，葛蘭素史克用于商業(yè)賄賂的費(fèi)用占藥品成本的三成左右，而外資企業(yè)的原研藥可能有近五成的運(yùn)營(yíng)成本，所以從理論上看，跨國(guó)藥企的藥品起碼有三成降價(jià)空間。”前述北京藥企負(fù)責(zé)人認(rèn)為。
　　其實(shí)，葛蘭素史克在官網(wǎng)也發(fā)布聲明稱(chēng)，正在積極研究在中國(guó)的運(yùn)營(yíng)模式，計(jì)劃通過(guò)調(diào)整運(yùn)營(yíng)模式，降低藥品價(jià)格中的運(yùn)營(yíng)成本，從而讓更多中國(guó)患者獲得高質(zhì)量的葛蘭素史克公司藥品。一時(shí)間，降價(jià)似乎成為跨國(guó)藥企放低姿態(tài)的重要手段。
　　轉(zhuǎn)變銷(xiāo)售模式
　　國(guó)內(nèi)藥企銷(xiāo)售欲回歸學(xué)術(shù)
　　眼看外資藥企表態(tài)降藥價(jià)，而同樣受行賄調(diào)查波及的國(guó)內(nèi)藥企經(jīng)過(guò)近幾年來(lái)幾輪降價(jià)潮后，已很難在價(jià)格上做文章。對(duì)此，一家藥企高管任經(jīng)理透露，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)藥企正緊急調(diào)整銷(xiāo)售模式，短期方式主要是規(guī)范銷(xiāo)售行為，或直接給醫(yī)藥代表放假，長(zhǎng)期來(lái)看，藥品銷(xiāo)售將從赤裸裸的金錢(qián)交易，回歸至學(xué)術(shù)推廣范疇。
　　眾所周知，如果不是中國(guó)醫(yī)藥代表行業(yè)管理混亂，醫(yī)藥代表應(yīng)該是制藥企業(yè)和醫(yī)院之間傳遞藥品安全使用信息的橋梁。藥品不是一般的日常商品，僅通過(guò)廣告或藥品宣傳冊(cè)的簡(jiǎn)單介紹無(wú)法完整而清楚地傳達(dá)所有藥品的信息及其正確使用方法，而醫(yī)生又無(wú)法了解所有藥品的詳細(xì)情況，所以藥企就派醫(yī)藥代表到醫(yī)院進(jìn)行講解，同時(shí)醫(yī)藥代表也可以搜集藥品在臨床中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)給藥品生產(chǎn)企業(yè)以反饋。
　　在中國(guó)，國(guó)際制藥巨頭們往往將學(xué)術(shù)推廣和醫(yī)藥代表完全分開(kāi)，而后者的職能主要就是搞定醫(yī)生。“外資企業(yè)的醫(yī)藥代表非常強(qiáng)大，對(duì)于醫(yī)生有什么個(gè)人愛(ài)好、家庭主要成員信息都要掌握。然后投其所好，喜歡吃飯喝酒就找機(jī)會(huì)宴請(qǐng)，喜歡釣魚(yú)就陪他釣魚(yú)，喜歡打球就請(qǐng)他打球……了解客戶才能找到機(jī)會(huì)拉關(guān)系。”任經(jīng)理說(shuō)。
　　近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)藥企與財(cái)大氣粗的外資交手時(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落了下風(fēng)。“我們的醫(yī)藥代表其實(shí)已經(jīng)開(kāi)始轉(zhuǎn)變銷(xiāo)售方式，既然在財(cái)力上拼不過(guò)，我們就進(jìn)行感情攻勢(shì)。之前有位40多歲的醫(yī)藥代表觀察到很多醫(yī)生在值夜班的時(shí)候常常吃不上飯，就連續(xù)一個(gè)多月每天夜里往醫(yī)院送餃子。”
　　但接下來(lái)，如果上述方式也涉嫌違規(guī)，國(guó)內(nèi)藥企則會(huì)考慮通過(guò)舉辦、贊助學(xué)術(shù)會(huì)議等方式銷(xiāo)售，這也是國(guó)際上通行的做法。藥企可以邀請(qǐng)專(zhuān)家參加學(xué)術(shù)會(huì)議、講學(xué)、做臨床研究，但必須控制在正常學(xué)術(shù)交流范圍。從某種角度講，藥企資助藥品的臨床研究，是正當(dāng)甚至是必須的，關(guān)鍵是要建立透明的制度，將暗貼變?yōu)槊餮a(bǔ)，并予以公示，接受社會(huì)、監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)督。醫(yī)藥代表還是肩負(fù)給醫(yī)生講解清楚藥品情況的責(zé)任，但把選擇權(quán)還給醫(yī)生。
　　不過(guò)，北京商報(bào)記者獲悉，目前僅有部分大型藥企自建醫(yī)藥代表團(tuán)隊(duì)，更多的中小藥企并不具備建立銷(xiāo)售團(tuán)隊(duì)的實(shí)力，一般都會(huì)選擇與醫(yī)藥批發(fā)商合作，因?yàn)楹芏嗯�發(fā)商與醫(yī)院關(guān)系密切，并有自己的醫(yī)藥代表去進(jìn)行推銷(xiāo)。另一方式是藥品商業(yè)公司與醫(yī)院合謀，進(jìn)入該醫(yī)院的藥品必須通過(guò)指定商業(yè)公司運(yùn)作，在這種模式下，藥企一方面需要自己給醫(yī)生處方費(fèi)，另一方面還被商業(yè)公司榨取部分利潤(rùn)。所以，目前醫(yī)藥商業(yè)賄賂調(diào)查也從單純瞄準(zhǔn)醫(yī)生與藥企，擴(kuò)大至醫(yī)藥商業(yè)公司。
　　一位常年從事藥品營(yíng)銷(xiāo)的資深人士直指，與藥企直接推銷(xiāo)相比，商業(yè)賄賂外包的方式更為隱蔽，表面上看任何一個(gè)環(huán)節(jié)都是合法的，調(diào)查難度也很大。在外界巨大壓力下，未來(lái)，從事這部分業(yè)務(wù)的企業(yè)很可能會(huì)隱藏得更深，抑或進(jìn)行業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型，主要靠藥品配送賺錢(qián)。
　　回扣泛濫久治不愈
　　推進(jìn)醫(yī)院管辦分開(kāi)成治本之策
　　對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)謀劃的種種變形，不少業(yè)內(nèi)專(zhuān)家都認(rèn)為恐難遏制商業(yè)賄賂。回歸學(xué)術(shù)推廣依舊存在問(wèn)題，請(qǐng)醫(yī)生出席學(xué)術(shù)會(huì)議或研究課題等，通常要準(zhǔn)備車(chē)馬費(fèi)、禮品等，整個(gè)過(guò)程中很難完全不涉及利益。
　　另一方面，帶金銷(xiāo)售模式已經(jīng)存在多年，其中可謂盤(pán)根錯(cuò)節(jié)，很多藥企業(yè)績(jī)報(bào)告中毛利很高，但凈利潤(rùn)少，其中營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用之高可想而知。銷(xiāo)售費(fèi)用在進(jìn)入醫(yī)生口袋的同時(shí)，也促使醫(yī)生為了拿到更多好處而過(guò)度用藥、用昂貴的藥�？梢�(jiàn)降藥價(jià)也不能解決看病貴問(wèn)題，因?yàn)閮r(jià)格降了，但醫(yī)生可以通過(guò)多開(kāi)的方式彌補(bǔ)。
　　我國(guó)過(guò)度用藥成為普遍現(xiàn)象，舉例來(lái)說(shuō)，有數(shù)據(jù)顯示僅2009年一年整個(gè)中國(guó)輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每個(gè)人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上人均2.5-3.3瓶的水平，主要原因正是其可給醫(yī)生帶來(lái)極高的回扣。
　　故此，在中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾看來(lái)，是國(guó)內(nèi)藥品的價(jià)格形成機(jī)制存在問(wèn)題。國(guó)內(nèi)藥價(jià)虛高、回扣泛濫這一問(wèn)題之所以久治不愈，且愈演愈烈，重要原因就是藥品加價(jià)率管制政策，以及與之配套的藥品招標(biāo)“禁止二次議價(jià)”等政策，違背了基本的經(jīng)濟(jì)規(guī)律。治理公立醫(yī)院藥價(jià)虛高和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分藥價(jià)虛低的有效辦法，絕對(duì)不是通過(guò)簡(jiǎn)單的“惟低價(jià)是取”或所謂的“質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理”的招標(biāo)和零加價(jià)率管制所能夠解決的，恰恰相反，零加價(jià)率政策，會(huì)導(dǎo)致回扣現(xiàn)象向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)蔓延。
　　作為藥品流通終端的醫(yī)院，實(shí)行的是藥品加成管制制度，即藥品進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上順加15%為醫(yī)院利潤(rùn)。因?yàn)樗幤芳映晒苤�，政府為了治理公立醫(yī)院藥價(jià)虛高而推出的種種行政管制措施均紛紛失靈，并且讓藥品銷(xiāo)售終端市場(chǎng)的扭曲現(xiàn)象雪上加霜。這種情況下，藥品進(jìn)價(jià)越高，醫(yī)生開(kāi)藥越多，醫(yī)院的盈利就越大。于是，醫(yī)院與醫(yī)生形成利益共同體，醫(yī)生收受回扣越多的藥品價(jià)格也越高，醫(yī)院利潤(rùn)也越多，醫(yī)生拿回扣不但不會(huì)損害醫(yī)院的利益，反而對(duì)醫(yī)院收益有很好的促進(jìn)作用，醫(yī)院管理者自然也沒(méi)有管制醫(yī)生收受回扣的動(dòng)力，商業(yè)賄賂的泛濫也就不足為怪了。
　　牛正乾認(rèn)為，正確的改革措施應(yīng)該是：以取消藥品加價(jià)率管制包括藥品零差價(jià)管制為治標(biāo)之策；以盡快推進(jìn)管辦分開(kāi)，消除公立醫(yī)院壟斷地位，充分發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)作用，推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革為治本之道。由政府參考現(xiàn)有國(guó)家最高零售價(jià)、集中招標(biāo)中標(biāo)價(jià)、零售藥店的銷(xiāo)售價(jià)、批發(fā)企業(yè)的批發(fā)價(jià)等信息確定所有藥品的最高零售價(jià)(或者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)價(jià))。之后允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定藥品的購(gòu)銷(xiāo)價(jià)格，獲取購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)收益，但零售價(jià)不得超過(guò)政府確定的最高零售價(jià)。在這種機(jī)制下，醫(yī)院將藥品進(jìn)價(jià)控制得越低，其獲得利潤(rùn)的空間就越大。
　　除藥品價(jià)格機(jī)制外，“醫(yī)生黑名單”也是行業(yè)求解商業(yè)賄賂的一種嘗試。據(jù)悉，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)受?chē)?guó)家衛(wèi)計(jì)委委托，承擔(dān)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考核。該協(xié)會(huì)表示，計(jì)劃建立“醫(yī)生黑名單”制度，并且會(huì)建議所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再聘用受賄醫(yī)生。
　　“上述制度對(duì)于個(gè)案有可操作性，但對(duì)醫(yī)藥賄賂這種普遍現(xiàn)象恐有心無(wú)力。”一位資深業(yè)內(nèi)人士直言。“說(shuō)實(shí)話，近幾年來(lái)，國(guó)家對(duì)于治理醫(yī)藥商業(yè)賄賂沒(méi)少下工夫，每年都有醫(yī)生、藥企被查甚至被抓，但即便如此，賄賂之風(fēng)并未消減。眾所周知，治亂需用重典，希望未來(lái)可以各方聯(lián)動(dòng)形成反賄賂的長(zhǎng)效機(jī)制，否則等調(diào)查的風(fēng)聲一過(guò)，賄賂還會(huì)死灰復(fù)燃。”中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德在接受北京商報(bào)記者采訪時(shí)強(qiáng)調(diào)。