●國(guó)人開始透析時(shí)間普遍偏晚，擔(dān)心一旦開始透析就會(huì)產(chǎn)生依賴

　　●國(guó)外患者出現(xiàn)腎病后隨時(shí)與醫(yī)院溝通，適當(dāng)時(shí)機(jī)即開始透析

　　近年，我國(guó)慢性腎病患者以每年10%左右的速度遞增，多數(shù)患者初診時(shí)已為末期，此時(shí)的治療選擇只有腎臟移植和透析。由于腎源有限，透析便成為主要的治療方式。不少人認(rèn)為透析會(huì)產(chǎn)生依賴性，越晚開始越好等。事實(shí)真的如此嗎？

　　糖尿病為慢性腎衰竭主要原因

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師趙慧萍在接受采訪時(shí)表示，正常人有兩個(gè)腎臟，其實(shí)只要一個(gè)腎臟的功能正常，也是可以維持正常生活的。進(jìn)入透析的患者，其實(shí)其腎功能已經(jīng)不足正常人腎功能的10%，腎臟的代償功能較強(qiáng)，所以在腎臟病變?cè)缙�，一些化�?yàn)難以發(fā)現(xiàn)病情。

　　北京大學(xué)第三醫(yī)院腎病內(nèi)科副主任醫(yī)師韓慶烽介紹，其實(shí)很多因素都會(huì)導(dǎo)致終末期腎病，具體來說，在我國(guó)絕大部分地區(qū)，較常見的是慢性腎炎。相對(duì)來說，慢性腎衰竭的分布呈現(xiàn)一定的地域性，在北京、上海等比較發(fā)達(dá)的城市，如生活方式相關(guān)的疾病更高發(fā)，如糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化等，這些疾病導(dǎo)致慢性腎衰竭的可能性也相應(yīng)增加。

　　總的來說，會(huì)導(dǎo)致慢性腎衰竭的原因主要包括慢性腎炎、糖尿病及高血壓等，一些其他疾病，如遺傳性疾病等也會(huì)導(dǎo)致慢性腎衰竭，但由于其發(fā)病率較低，并不是引起慢性腎衰竭的主要原因。在臨床進(jìn)行透析治療的病人中，由糖尿病引起的腎衰竭，即糖尿病腎病所占的比例是非常大的，值得特別關(guān)注。

　　藥物因素為腎衰竭重要原因

　　另外，藥物因素也是導(dǎo)致腎衰竭的一個(gè)重要原因。一種情況是服用藥物過量引起的毒性作用。

　　以阿司匹林為例，該藥對(duì)心血管疾病有良好的控制作用，通常情況下，100mg/天的用量對(duì)腎臟而言是比較安全的，但實(shí)際情況中，有些人為了鎮(zhèn)痛，用藥量會(huì)遠(yuǎn)超過人體耐受量，也就可以導(dǎo)致對(duì)腎臟的嚴(yán)重?fù)p害。

　　另外一種情況便是免疫機(jī)制造成的身體損害，而且藥物過敏所導(dǎo)致的腎衰竭多為急性腎衰竭。如果這種過敏刺激持續(xù)反復(fù)發(fā)生，便有可能成為慢性腎衰竭。如果患者已經(jīng)確診為尿毒癥，就需要長(zhǎng)期的腎臟替代治療。

　　■ 時(shí)機(jī)把握

　　透析開始越晚，體內(nèi)毒素存留越長(zhǎng)

　　很多人認(rèn)為透析應(yīng)該開始得越晚越好，擔(dān)心一旦開始透析便需長(zhǎng)期依賴。對(duì)此，趙慧萍解釋，這種想法是不正確的，而且從臨床情況來看，中國(guó)人開始透析的時(shí)間均偏晚。其實(shí)透析開始越晚，對(duì)患者殘余腎功能的影響越大，雖然此時(shí)患者腎功能僅為正常情況的10%，但殘余腎功能仍可幫助患者排出一些水分及毒素，減輕通過機(jī)器或腹膜排出毒素及水分的負(fù)擔(dān)，而且本身有殘余腎功能的患者在后期的透析治療中情況往往更理想。透析開始較晚，毒素在體內(nèi)存留時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)各臟器的損害越大，各種并發(fā)癥也更明顯。在國(guó)外，有些患者在腎臟病尚未引起腎衰竭的情況下便與醫(yī)院溝通，并隨時(shí)進(jìn)行隨訪以便在適當(dāng)時(shí)機(jī)開始透析。

　　【提示】

　　參考腎小球?yàn)V過率把握透析時(shí)機(jī)

　　至于如何把握合適的時(shí)間開始透析，趙慧萍介紹，一般來說，會(huì)將腎小球?yàn)V過率作為參考，當(dāng)腎小球?yàn)V過率在10ml/min以下時(shí)，患者就應(yīng)該考慮進(jìn)行透析。但也存在特殊情況，如糖尿病腎病患者在透析前蛋白尿較多，水腫明顯，往往更早就開始透析。建議患者適時(shí)或盡早開始透析，避免在比較緊急的情況下開始透析。

　　結(jié)腸透析治療腎衰竭“不靠譜”

　　目前，有不少醫(yī)院仍在進(jìn)行結(jié)腸透析治療，韓慶烽表示，從國(guó)際上普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)來看，這種做法并不可取。

　　對(duì)患者來說，尤其是一些經(jīng)濟(jì)條件比較困難的患者，與血液透析及腹膜透析相比，結(jié)腸透析的費(fèi)用較低，結(jié)腸透析短時(shí)間內(nèi)或許有一定效果。但這并不被認(rèn)可為一種長(zhǎng)期的治療方式，而且目前已經(jīng)有很多醫(yī)院不再采用結(jié)腸透析。

　　1 血液透析

　　每周3次，每次4至5小時(shí)

　　需提前手術(shù)形成動(dòng)靜脈漏

　　在進(jìn)行血液透析之前，患者身體需先形成一個(gè)通路將血液引出。由于動(dòng)脈位置較深，一般來說會(huì)在患者前臂處通過手術(shù)形成動(dòng)靜脈漏，使得深層的動(dòng)脈與淺表的靜脈形成回路，漏也被稱為“血透病人的生命線”。趙慧萍介紹，漏形成后，病人要修養(yǎng)3個(gè)月以上才能進(jìn)行下一步的透析，臨床中，有些患者在開始透析時(shí)病情較急，可以直接將透析管插入血管。一般來說需要每周進(jìn)行3次，每次持續(xù)4-5個(gè)小時(shí)。

　　目前血液透析需要醫(yī)院進(jìn)行，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，國(guó)外已經(jīng)允許患者進(jìn)行家庭血透。

　  糖尿病患者一般無法血液透析

　　臨床中，15%-20%的患者由于自身原因無法進(jìn)行血液透析，如血管情況較差的患者，如糖尿病患者是無法做漏的；而由于每次血液透析會(huì)在4個(gè)小時(shí)內(nèi)將人體存積兩天的毒素及水分排出，對(duì)心臟功能的要求比較高；血液透析中需要加入抗凝劑，如果病人本身有出血癥狀，抗凝劑會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，即便在正常情況下，抗凝劑的使用也有可能對(duì)患者產(chǎn)生不良影響。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)余學(xué)清教授表示，如果病人血管條件不好，心腦血管功能比較差，尤其是不能耐受血流動(dòng)力學(xué)變化的，這些原則上不太適合做血液透析。

　　■ 透析原理

　　排出水分及

　　血液中有毒物質(zhì)

　　“正常情況下，水分及毒素應(yīng)經(jīng)腎以尿的形式排出體外。形象地說，透析就是通過借助機(jī)器或其他方式將患者體內(nèi)的毒素及水分排出，血液透析需在醫(yī)院進(jìn)行，需要利用透析機(jī)、透析器及管路，將血液從病人動(dòng)脈中引出，經(jīng)過透析器后將其中的毒素和水分濾過，經(jīng)靜脈返回人體，同時(shí)通過透析液使有益的物質(zhì)進(jìn)入人體，而血液中的毒素、水分等則進(jìn)入透析器。”趙慧萍告訴記者。

　　韓慶烽說，從原理上來看，血液透析與腹膜透析大體上是一致的。這兩種透析方法都是通過一層膜將血壓與透析液隔開，患者血液中毒素的濃度較高，所以毒素可透過膜而進(jìn)入透析液中，并被排出體外。血液透析中的膜是人工的，而在腹膜透析中，則利用人體自身的腹膜進(jìn)行。

　　透析的另一目的是清除水分，因?yàn)榛颊卟慌拍驅(qū)е麦w內(nèi)水分無法排出。血液透析主要通過負(fù)壓吸引來清除血液中的水分，而腹膜透析則是利用在透析液中加入葡萄糖使得滲透壓增高，吸引血液中的水分至透析液中，使之排出體外。此外，透析過程還可以使一些具有治療作業(yè)的藥物成分進(jìn)入人體，從而糾正體內(nèi)的電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。趙慧萍介紹，血液透析與腹膜透析，兩者之間并不是完全對(duì)立的關(guān)系，兩者之間互為補(bǔ)充，可以相互轉(zhuǎn)換。

　　腹膜透析是將毒素與水分通過血管清除出人體。通過向腹腔內(nèi)注入透析液，毛細(xì)血管中的毒素便通過腹膜進(jìn)入腹腔中，另外，由于透析液中添加了葡萄糖，較高的滲透壓可以將水分析出。

　　腹膜透析允許病人自行在家操作。在腹膜透析之前，也要通過手術(shù)將腹透管放入患者下腹部。腹透管的衛(wèi)生是腹膜透析中的一個(gè)關(guān)鍵因素。

　　目前的透析方式包括血液透析與腹膜透析，兩種透析方式并不對(duì)立，而且可以相互轉(zhuǎn)換。腹膜透析允許患者自行在家操作，并不會(huì)產(chǎn)生依賴性，為了達(dá)到更理想的治療效果，患者應(yīng)適時(shí)進(jìn)行透析。

　　2 腹膜透析

　　允許患者自行在家操作

　　植入透析管后第二天即可

　　腹膜透析允許病人自行在家操作。在腹膜透析之前，也要通過手術(shù)將腹透管放入患者下腹部。腹透管的衛(wèi)生是腹膜透析中的一個(gè)關(guān)鍵因素。從原則上來說，在腹膜管放入的第二天患者便可進(jìn)行透析，但最好修養(yǎng)兩周左右后再開始腹透。因?yàn)槭中g(shù)后立即向腹腔放入透析液，有些人會(huì)感覺不適。

　　腹膜透析則借助人體自身的腹膜進(jìn)行，腹膜上有較多毛細(xì)血管網(wǎng)，而腹膜透析則是將毒素與水分通過血管清除出人體。通過向腹腔內(nèi)注入透析液，毛細(xì)血管中的毒素便通過腹膜進(jìn)入腹腔中，另外，由于透析液中添加了葡萄糖，較高的滲透壓可以將水分析出。

　腹膜透析者需經(jīng)醫(yī)院培訓(xùn)

　　腹膜透析允許患者自行在家操作，但在此之前，患者或家屬要經(jīng)過醫(yī)院的培訓(xùn)及考核。韓慶烽介紹，對(duì)患者的培訓(xùn)也是腹膜透析的核心內(nèi)容之一。培訓(xùn)構(gòu)成包括一些概念的認(rèn)識(shí)、操作規(guī)范及一些常見問題的處理方式等，根據(jù)國(guó)際通行的做法，患者一般需接受7次培訓(xùn)，每次持續(xù)1個(gè)小時(shí)，而且這種培訓(xùn)目前是免費(fèi)的。培訓(xùn)結(jié)束后要進(jìn)行考試，只有通過考試才可自行在家操作�；颊咦孕胁僮鞯倪^程中，醫(yī)院也會(huì)進(jìn)行定期的回訪。

　　腹透應(yīng)及時(shí)測(cè)試腹膜功能

　　也有患者認(rèn)為與血液透析相比，腹膜透析并不充分，對(duì)此，趙慧萍介紹，并非所有人都適合腹膜透析，如腹膜受過損傷的患者。有15%-20%的患者并不適合腹膜透析，如腹膜受過嚴(yán)重?fù)p傷或患有腹膜炎及曾有嚴(yán)重肺疾病的患者，因?yàn)橥肝鲆涸谌梭w內(nèi)蓄積較多時(shí)，人們一般會(huì)有不適感，也有可能會(huì)影響患者的肺功能。另外，醫(yī)院都會(huì)定期留存腹膜透析患者的透析液、尿液及血，并通過化驗(yàn)以驗(yàn)證患者的透析是否達(dá)標(biāo)，同時(shí)也會(huì)定期測(cè)試患者的腹膜功能，綜合這些測(cè)試結(jié)果，會(huì)及時(shí)調(diào)整患者的透析方式。

　　無論是血液透析還是腹膜透析，均需要對(duì)病人進(jìn)行全面管理，對(duì)于腹膜透析患者來說，由于腹膜透析管插在患者下腹部，導(dǎo)致感染并發(fā)癥是最主要的并發(fā)癥，但現(xiàn)在經(jīng)過規(guī)范的操作，腹膜炎發(fā)生率已經(jīng)控制在較低水平。“從去年的情況來看，腹膜炎發(fā)生的幾率為98人月/次”。

　　腹膜透析費(fèi)用低于血液透析

　　韓慶烽介紹，目前的情況來看，腹膜透析液已經(jīng)由40元降至34元/袋，每天需要透析4次，腹膜透析的整體費(fèi)用有所降低，另外，腹膜透析液現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入《國(guó)家基本藥物目錄》，價(jià)格還有下調(diào)的可能，而且隨著有關(guān)政策的出臺(tái)，腹膜透析的費(fèi)用會(huì)繼續(xù)降低。而相對(duì)應(yīng)的是，從北京的情況來看，目前血液透析的價(jià)格大約為480元/每次，每周要進(jìn)行3次透析。

　　韓慶烽介紹，血液透析方面，目前北京的醫(yī)院大部分都具有較高的水平，包括二甲醫(yī)院等。腹膜透析水平較好的醫(yī)院包括北醫(yī)三院、北大一院、人民醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、友誼醫(yī)院、中日友好醫(yī)院及朝陽(yáng)醫(yī)院等。