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　　醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，迫在眉睫的是需建立一個(gè)城鄉(xiāng)結(jié)合、上下結(jié)合、急慢結(jié)合、防治結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在這個(gè)體系中，建立中國(guó)特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度尤為關(guān)鍵。否則，醫(yī)改就難以再有大的突破。

　　現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，是指醫(yī)院在新型公共治理框架下形成的、政府及所有者代表與醫(yī)院之間責(zé)任和權(quán)利關(guān)系的一系列制度安排以及醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制設(shè)計(jì)。其基本框架分為公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院兩個(gè)部分，包括外部管理制度和內(nèi)部管理制度兩個(gè)層次。

　　外部管理制度，主要是指政府與醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)邊界，包括醫(yī)院監(jiān)管制度、醫(yī)院補(bǔ)償制度、醫(yī)療保障制度等，重點(diǎn)是醫(yī)院管理體制創(chuàng)新，主要為政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開這四個(gè)分開;內(nèi)部管理制度，是指醫(yī)院內(nèi)部利益主體之間的權(quán)責(zé)邊界，包括法人治理制度、醫(yī)院人力資源制度、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度等。

　　內(nèi)部管理制度：核心是法人治理

　　實(shí)現(xiàn)路徑有5種

　　1.內(nèi)部管理機(jī)制變革型：改革并不穩(wěn)定

　　目前，大多數(shù)公立醫(yī)院選擇這種醫(yī)院治理模式。它并沒(méi)有改變醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，也不會(huì)單獨(dú)設(shè)立一個(gè)專門的管理機(jī)構(gòu)，而是在現(xiàn)行的管理體制下進(jìn)行用人機(jī)制、分配機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制等內(nèi)部管理機(jī)制的變革。

　　這一類型的變革并未涉及醫(yī)院管理體制的問(wèn)題，以醫(yī)院外部大環(huán)境不改變?yōu)榍疤�，僅通過(guò)改變自身運(yùn)行機(jī)制來(lái)解決醫(yī)院所面臨的種種困難，并不穩(wěn)定，只是一種改良。

　　2.政事分開型：主要是讓渡給其他法人單位

　　政事分開型法人治理模式，是指公立醫(yī)院的所有者將醫(yī)院治理這一職能轉(zhuǎn)移到醫(yī)院的法人治理組織，而非政府機(jī)構(gòu)內(nèi)另設(shè)一個(gè)與衛(wèi)生部門平行的政府機(jī)構(gòu)。也就是說(shuō)將醫(yī)院治理的職能獨(dú)立于政府機(jī)構(gòu)之外，由市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用。而政府只在有限責(zé)任范圍內(nèi)解決市場(chǎng)失靈的部分。

　　政事分開的本質(zhì)實(shí)際上是政府行政體制改革和事業(yè)單位管理體制改革，因此，這種治理模式的關(guān)鍵與核心在于醫(yī)院管理法人的選擇與確定，以及政事分開過(guò)程中的政府角色定位。目前在國(guó)內(nèi)主要是將醫(yī)院治理這一職能讓渡給其他法人單位，而受讓的法人單位的性質(zhì)大致有：國(guó)有資本控股的醫(yī)院管理公司;與衛(wèi)生行政部門平行設(shè)立的醫(yī)院管理中心;非國(guó)有企業(yè)法人;其他非企業(yè)法人單位。

　　3.管辦分開型：具有先天缺陷

　　縱觀世界管理經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)的管辦分開目前還只是停留在分離行政機(jī)構(gòu)的層面上，這與世界上以企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理原則為基礎(chǔ)的管辦分開模式還有一定差距。這種差距主要體現(xiàn)在目前我國(guó)的管辦分開模式，還是以行政管理方式作為管理醫(yī)院的基礎(chǔ)，也因此而反映出目前這種模式的先天缺陷。

　　4.產(chǎn)權(quán)所有者變更型：成效不盡相同

　　公立醫(yī)院所有權(quán)變更，是指按照建立現(xiàn)代企業(yè)制度要求和社會(huì)化取向，采取改制、改組、兼并和出售等多種方式，對(duì)公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度進(jìn)行改革，在原有的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度安排上，允許國(guó)有產(chǎn)權(quán)向完全私有化或混合產(chǎn)權(quán)變化。實(shí)踐表明，不同醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度當(dāng)前改革的成效不盡相同：一方面可能與不同地區(qū)之間不均衡發(fā)展有關(guān)，另一方面可能是所有權(quán)變更后醫(yī)院內(nèi)部和外部法人治理結(jié)構(gòu)和機(jī)制的完善程度不同所致。盡管自探索過(guò)程中出現(xiàn)了許多問(wèn)題，但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不斷推進(jìn)的過(guò)程中，醫(yī)院所有權(quán)變更依然是未來(lái)解決公立醫(yī)院法人治理問(wèn)題的出路之一。

　　5.公益型法人：應(yīng)是最終發(fā)展趨勢(shì)

　　公益性法人是財(cái)團(tuán)法人的一種，與此并列的概念還有私益性法人和互益性法人。這一分類在大陸法系國(guó)家運(yùn)用比較完善，在我國(guó)尚未建立。

　　我國(guó)目前的公立醫(yī)院法人以及民辦非營(yíng)利性醫(yī)院法人，實(shí)際上都屬于公益性財(cái)團(tuán)法人，但現(xiàn)行法人分類將其分為機(jī)關(guān)法人、事業(yè)法人、企業(yè)法人和社團(tuán)法人。這種缺乏體系性的分類阻礙了公益性法人治理的發(fā)展。我國(guó)目前還缺乏建立公立醫(yī)院公益法人的制度環(huán)境，公立醫(yī)院建立外部治理的條件還不夠成熟。不可否認(rèn)，公益性法人是我國(guó)公立醫(yī)院法人治理的最終發(fā)展趨勢(shì)。

　　有分歧有顧慮有挑戰(zhàn)

　　1.實(shí)現(xiàn)路徑存分歧。目前國(guó)內(nèi)對(duì)公立醫(yī)院法人治理的研究，大多聚焦在內(nèi)涵界定以及典型案例上，對(duì)其基本概念、內(nèi)涵及重要性基本達(dá)成一致。但在執(zhí)行操作層面，公立醫(yī)院的管理者們并沒(méi)有弄清“公立醫(yī)院法人治理”的目標(biāo)及實(shí)現(xiàn)途徑，部分改革的執(zhí)行者依舊沒(méi)有界定清楚概念，沒(méi)有強(qiáng)化法人治理理念，理解存在差異等。

　　2.醫(yī)方存顧慮，怕平衡被打破。目前，更多公立醫(yī)院持觀望態(tài)度，尤其是基層公立醫(yī)院。原因是帶有中國(guó)特色和行業(yè)特點(diǎn)的法人治理實(shí)際上是一把雙刃劍。

　　通過(guò)法人治理，一方面是給予醫(yī)院管理者自主權(quán)，激勵(lì)醫(yī)院管理者的積極性;另一方面是對(duì)醫(yī)院管理者更加嚴(yán)格的制約機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，保證醫(yī)院管理者為公立醫(yī)院設(shè)置的目標(biāo)而努力。對(duì)利益相關(guān)者而言，公立醫(yī)院法人治理的健康發(fā)展有賴于權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等，一旦其平衡被打破，必然導(dǎo)致利益相關(guān)關(guān)系的破裂、法人治理流于形式。

　　3.公益性受挑戰(zhàn)。真正的法人治理與公益性是相輔相成的，說(shuō)兩者之間存在沖突是一種誤區(qū)，也是目前公立醫(yī)院法人治理不成熟的一種表現(xiàn)。公立醫(yī)院擁有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，可以為患者提供所需的醫(yī)療服務(wù)，無(wú)形中產(chǎn)生的壟斷地位弱化了其自覺(jué)承擔(dān)公益性的社會(huì)責(zé)任，公立醫(yī)院的社會(huì)公益性缺失。

　　法人治理結(jié)構(gòu)中的“三權(quán)分離”給公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)績(jī)效提出了更高的要求。盡管該結(jié)構(gòu)中的服務(wù)目標(biāo)是大眾，但其服務(wù)前提是盈利。在經(jīng)濟(jì)效益的壓力下，部分公立醫(yī)院有弱化其本應(yīng)承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任的趨勢(shì)。如何在實(shí)施科學(xué)的法人治理的同時(shí)，兼顧醫(yī)院的公益性，保證其履行應(yīng)有的社會(huì)責(zé)任，是目前尚需解決的問(wèn)題。

　　外部管理制度：做好6件事

　　一是建立現(xiàn)代醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)歸政府所有，政府作為出資者，依法享有資產(chǎn)受益、選擇管理者、決定醫(yī)院基本制度等權(quán)利，衛(wèi)生計(jì)生部門代表出資人履行監(jiān)管職責(zé)，醫(yī)院院長(zhǎng)作為獨(dú)立法人具有自主經(jīng)營(yíng)權(quán)和決策權(quán)。

　　二是建立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化制度，明確院長(zhǎng)權(quán)責(zé)、制定院長(zhǎng)的準(zhǔn)入、選拔、評(píng)價(jià)、專業(yè)職稱制度等推進(jìn)院長(zhǎng)職業(yè)化進(jìn)程，建立院長(zhǎng)退任安置制度等。培育職業(yè)化院長(zhǎng)市場(chǎng)，把競(jìng)爭(zhēng)、更新、淘汰機(jī)制引入公立醫(yī)院院長(zhǎng)任免過(guò)程，讓市場(chǎng)來(lái)選擇優(yōu)秀院長(zhǎng)，形成由職業(yè)化院長(zhǎng)競(jìng)爭(zhēng)構(gòu)成的經(jīng)理人市場(chǎng)約束機(jī)制。

　　三是完善現(xiàn)代醫(yī)院補(bǔ)償制度，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。制定公立醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃，確定公立醫(yī)院數(shù)量、布局，政府落實(shí)辦醫(yī)主體職責(zé)。建立基于醫(yī)院全成本核算的補(bǔ)償機(jī)制，把醫(yī)院全成本作為政府補(bǔ)償?shù)幕�礎(chǔ)，逐步消化公立醫(yī)院基本建設(shè)的歷史債務(wù)，并加大財(cái)政的補(bǔ)償力度，建立起價(jià)格、財(cái)政和醫(yī)保聯(lián)動(dòng)的機(jī)制。

　　四是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，適當(dāng)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，同時(shí)與醫(yī)保支付相銜接。

　　按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，漸進(jìn)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。按經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，對(duì)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目，如診療、護(hù)理、手術(shù)等適當(dāng)提高價(jià)格，同時(shí)與醫(yī)保支付相銜接，實(shí)現(xiàn)在患者合理負(fù)擔(dān)的情況下調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu)，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系的目標(biāo)。

　　五是健全醫(yī)療保障制度，界定醫(yī)療保障體制中各個(gè)主體的權(quán)利和責(zé)任，探索建立不同醫(yī)保制度間轉(zhuǎn)移接續(xù)，努力構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系;拓寬籌資渠道，提高籌資水平和保障水平;加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體、商業(yè)健康保險(xiǎn)和其他多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療保障體系;建立醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方談判機(jī)制;改革醫(yī)保支付方式。

　　六是加強(qiáng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門宏觀調(diào)控和監(jiān)管職能，充分發(fā)揮社會(huì)各方面對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督作用，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院評(píng)審制度，加強(qiáng)第三方評(píng)價(jià)。