沒有分級(jí)診療 看病難看病貴永遠(yuǎn)解決不了

　　——訪中國社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所副研究員陳秋霖

　　陳秋霖，中國社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所副研究員

　　目前我國正在逐步推行分級(jí)診療制度。分級(jí)診療即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)看病，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，小病在社區(qū)醫(yī)院，大病到大醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。國家為什么要推行分級(jí)診療?分級(jí)診療能否解決看病難看病貴問題?近日，從事多年新醫(yī)改研究的青年學(xué)者、中國社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所副研究員陳秋霖接受記者專訪。

　　加強(qiáng)基層醫(yī)院，更重要的是讓好醫(yī)生能去基層

　　記者：我國為什么要推行分級(jí)診療?

　　陳秋霖：近些年來，我國低水平廣覆蓋的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系飛速發(fā)展，無論大醫(yī)院還是基層醫(yī)院，設(shè)施設(shè)備都有很大改善。但是最近一些調(diào)查和報(bào)道顯示，醫(yī)改所要解決的看病貴看病難問題仍然突出。實(shí)際上這些問題已經(jīng)有了新的變化。

　　看病貴問題，原來是因?yàn)獒t(yī)保覆蓋水平低，大部分人尤其是農(nóng)村居民沒有醫(yī)保，一些老百姓看不起病。經(jīng)過10年的改革，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系已經(jīng)基本形成。但是老百姓的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并沒有明顯降低，比如，原來全自費(fèi)100元能看好一個(gè)病，現(xiàn)在雖然可以報(bào)銷50%，但看病費(fèi)用漲到了200元甚至300元，老百姓要負(fù)擔(dān)的費(fèi)用沒有下降甚至還提高了。這是由于醫(yī)療體系和醫(yī)保的改革沒跟上，醫(yī)療費(fèi)用控制沒有做好，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長厲害。在某種意義上，醫(yī)保進(jìn)一步推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用增長。

　　看病難問題，原來就有結(jié)構(gòu)失調(diào)的原因，大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療資源大量閑置。過去5年，這種情況沒有根本性轉(zhuǎn)變，單純?cè)黾涌偭�，只�?huì)讓結(jié)構(gòu)問題更突出。在缺乏有效分級(jí)診療制度的情況下，政府增加投入和醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面所釋放的醫(yī)療需求，主要由大醫(yī)院承擔(dān)，進(jìn)一步加劇了大醫(yī)院人滿為患的問題。

　　在一定意義上講，我國醫(yī)改進(jìn)入2.0版。十八屆三中全會(huì)后，醫(yī)改進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療，就是要解決新的看病難看病貴問題，并以盡可能低的社會(huì)成本促進(jìn)老百姓健康。分級(jí)診療不僅是建立三級(jí)網(wǎng)絡(luò)問題，還應(yīng)該把急慢分治納入其中，疾病在急性期可以在大醫(yī)院接受治療，到了康復(fù)護(hù)理階段就轉(zhuǎn)到其它類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　記者：有了分級(jí)診療，就能解決看病難看病貴嗎?

　　陳秋霖：如果沒有分級(jí)診療，我國的看病難看病貴問題可能永遠(yuǎn)解決不了。通過分級(jí)診療，讓大醫(yī)院的普通門診患者轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院，讓壓床的病人轉(zhuǎn)到康復(fù)、護(hù)理醫(yī)院，就可以騰出醫(yī)生的力量和床位收治疑難危重病人，滿足更需要的人。按照病情的輕重緩急選擇合適的醫(yī)院進(jìn)行治療，看病費(fèi)用也會(huì)更合理。具體來說，有三個(gè)方面：

　　第一，分級(jí)診療可以比較有效地控制費(fèi)用。去大醫(yī)院看病花錢會(huì)更多，在基層醫(yī)院費(fèi)用相對(duì)較低。

　　第二，從急慢分治的角度說，如果更好地預(yù)防和康復(fù)護(hù)理，費(fèi)用也會(huì)低很多。醫(yī)療不是投入越多越好，因?yàn)榭床〔⒉皇抢习傩障胍�的，老百姓想要的是健康�?/span>

　　第三，分級(jí)診療也有利于提高效率和質(zhì)量。一到大醫(yī)院看病，很容易直接上各種檢查。其實(shí)有些病并不需要去大醫(yī)院，基層醫(yī)生的觀察指導(dǎo)就很有效了。

　　記者：可是老百姓生病時(shí)，都不愛去基層醫(yī)院看，擔(dān)心耽誤病情。

　　陳秋霖：上世紀(jì)90年代中期開始，全球醫(yī)療改革的主要導(dǎo)向就是市場化改革，強(qiáng)調(diào)患者的就醫(yī)選擇權(quán)，中國也不例外�；颊呖梢宰杂蛇x擇醫(yī)院和醫(yī)生，是我國1997年后醫(yī)改的一個(gè)重要措施，這在當(dāng)時(shí)來看非常成功。但到今天，這一舉措的弊端也逐漸顯現(xiàn)。從個(gè)體角度講，這一舉措看似給了個(gè)人更多權(quán)利，實(shí)際上普通患者并不知道哪家醫(yī)院更適合自己，這種選擇權(quán)是虛幻的。所以歐洲國家現(xiàn)在已經(jīng)不再強(qiáng)調(diào)給予患者選擇醫(yī)院的權(quán)利，而強(qiáng)調(diào)知情權(quán)等實(shí)在的權(quán)利。一般商品貨比三家，大多數(shù)人會(huì)選擇物美價(jià)廉的，而看病“貨比三家”，尤其是得了重病時(shí)，人們很可能三家醫(yī)院都看一遍，因?yàn)榻】祵?duì)個(gè)人太重要了，誰都不愿意放棄任何一種可能性。從系統(tǒng)的角度講，這一舉措實(shí)際上減輕了政府規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生體系、引導(dǎo)合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源的責(zé)任，進(jìn)一步推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用膨脹。

　　老百姓不愿意去基層醫(yī)院看病，和當(dāng)前基層醫(yī)院的能力下降有關(guān)。造成這個(gè)局面有兩個(gè)原因，一是現(xiàn)有的基層醫(yī)生因?yàn)榻佑|病人數(shù)量有限，沒有經(jīng)驗(yàn)積累，水平提高不了甚至有所退化;二是基層醫(yī)院待遇較低，優(yōu)秀的醫(yī)療人才也奔著大醫(yī)院去。

　　記者：這個(gè)難題怎么解決?

　　陳秋霖：改變制度不易，改變行為更難。醫(yī)改本質(zhì)上是要改變患者和醫(yī)生的行為，醫(yī)改難也就難在這兒�？床∪ゴ筢t(yī)院的習(xí)慣，是這些年不斷強(qiáng)化的，已經(jīng)產(chǎn)生了非常明顯的行為依賴。所以，分級(jí)診療是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要長期的過程。從整個(gè)體系來說，需要多方面配套，一方面引導(dǎo)患者去基層就診，另一方面基層醫(yī)院也要具備相應(yīng)的醫(yī)療能力。

　　加強(qiáng)基層醫(yī)療能力，不只是提高設(shè)備水平，更重要的是讓好的醫(yī)生能去基層�；鶎影l(fā)展缺人才是世界普遍問題。聯(lián)合國科教文組織對(duì)基層吸引人才提出了兩個(gè)建議：第一，要給發(fā)展前景，現(xiàn)在的情況是，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的兩個(gè)學(xué)生，去基層的10年后可能還是普通醫(yī)生，在大醫(yī)院的可能就成了全國一把刀。第二，收入要倒掛，越是基層醫(yī)生收入應(yīng)該越高，至少不能太低。另外，教育也要配套，目前有些醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生干不了基層醫(yī)生，因?yàn)樗麄儗W(xué)到的知識(shí)都是適合三甲醫(yī)院的，要按照基層醫(yī)院的需求進(jìn)行調(diào)整。

　　配套問題是當(dāng)前醫(yī)改面臨的重大挑戰(zhàn)之一

　　記者：分級(jí)診療要實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，現(xiàn)在來看往上轉(zhuǎn)相對(duì)容易，往下轉(zhuǎn)很難。三級(jí)醫(yī)院怎樣才有動(dòng)力不去與基層醫(yī)院爭奪常見病患者，而是服務(wù)疑難危重病患者?

　　陳秋霖：這和醫(yī)院的利益息息相關(guān)。所以，關(guān)鍵是在制度設(shè)計(jì)上要改變對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制。集團(tuán)化整合醫(yī)療體系可能是我國當(dāng)前比較現(xiàn)實(shí)和有效的方式。這種醫(yī)聯(lián)體不是只相互簽訂戰(zhàn)略協(xié)議，而是人財(cái)物統(tǒng)一——在一定的區(qū)域內(nèi)，把三甲醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等都整合在一起，形成統(tǒng)一的集團(tuán)對(duì)區(qū)域內(nèi)病人進(jìn)行打包服務(wù)，醫(yī)保按照集團(tuán)支付，區(qū)域內(nèi)越少的人看病，醫(yī)療集團(tuán)的收益越多。這就會(huì)促使醫(yī)院把更多力量放在預(yù)防疾病上，更有動(dòng)力鼓勵(lì)患者到基層醫(yī)院，因?yàn)閮r(jià)格便宜效率又高。這樣不僅可以節(jié)約成本，對(duì)老百姓的長期健康也有利。當(dāng)然，要做到這樣，醫(yī)保要繼續(xù)擴(kuò)大覆蓋面和覆蓋水平，真正成為單一支付者，才能具備強(qiáng)大的談判能力，承擔(dān)起全民的醫(yī)療保障責(zé)任。

　　記者：現(xiàn)在的醫(yī)聯(lián)體大多是大醫(yī)院牽頭在做，您提到的醫(yī)療集團(tuán)化要憑借哪方面的力量?

　　陳秋霖：要由對(duì)醫(yī)改負(fù)有最終責(zé)任的部門來協(xié)調(diào)。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供什么樣的服務(wù)、配備什么樣的藥品、報(bào)銷哪些藥品，由不同的行政主管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)。不同部門和機(jī)構(gòu)的職責(zé)要求、政策出發(fā)點(diǎn)、基本認(rèn)識(shí)、利益等不同，往往導(dǎo)致改革措施不能配套協(xié)調(diào)。配套問題已經(jīng)是當(dāng)前醫(yī)改面臨的重大挑戰(zhàn)之一。十八屆四中全會(huì)強(qiáng)調(diào)要依法治國，對(duì)重大問題的責(zé)任要終身追究，追究的前提是責(zé)任明確。關(guān)于醫(yī)改問責(zé)，首先改革的主體要明確，責(zé)任的內(nèi)容要明確，哪個(gè)機(jī)構(gòu)哪個(gè)職位是負(fù)有責(zé)任的，要可監(jiān)督、可考核、可問責(zé)。必須要有能夠被問責(zé)的統(tǒng)一部門，才能有效推動(dòng)醫(yī)改的配套協(xié)調(diào)。

　　記者：即使有了集團(tuán)化醫(yī)療，不少老百姓也不可能等到治不好時(shí)才去上一級(jí)醫(yī)院，怎么辦?

　　陳秋霖：誰看病都不愿意等待，這是人之常情。基層醫(yī)院能力提高后，老百姓會(huì)逐漸建立起信任感，有了病癥不是自己決定要不要去大醫(yī)院，而是由基層醫(yī)生幫助判斷和決定，這樣更科學(xué)合理。要讓大家認(rèn)識(shí)到基層不等于劣質(zhì)，去大醫(yī)院不一定能保證看好病。健康宣傳的艱難之處在于，曝出一個(gè)負(fù)面例子大家就印象很深，很多人通過在基層醫(yī)院看病節(jié)約了時(shí)間金錢，促進(jìn)了健康，大家就不怎么關(guān)注。

　　要讓大家認(rèn)識(shí)到，如果都擠到大醫(yī)院去看病，就會(huì)出現(xiàn)看不成病的情況。如果能把一些不需要看專科大牌醫(yī)生的患者分流，就增加了最需要病人看到最合適醫(yī)生的概率，這是很重要的社會(huì)互助。一個(gè)人選擇了分級(jí)診療，省下了大醫(yī)院�？漆t(yī)生的力量，就為另一個(gè)人解決了看病難的問題。