醫(yī)改是世界性難題，需要集聚全人類的智慧共同破解。加強(qiáng)國際合作，借取他山之石，可以少走彎路，使改革達(dá)到事半功倍的成效。李克強(qiáng)總理在接見世行和世界衛(wèi)生組織負(fù)責(zé)人時(shí)明確要求建立“三方四家”（衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、世行、世界衛(wèi)生組織）合作機(jī)制，共同尋求中國醫(yī)改的良方。我國正處于深化醫(yī)改攻堅(jiān)克難的關(guān)鍵階段，既要充分吸納各國改革的基本理念和寶貴經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，又要立足我國國情和改革的實(shí)際，充分考慮醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中出現(xiàn)的新情況、新問題，充分發(fā)揮優(yōu)良傳統(tǒng)和制度優(yōu)勢(shì)，探索符合中國特色的醫(yī)改道路。

　　醫(yī)改

　　“奧巴馬醫(yī)改”，為啥不討好？

　　被輿論視為“美國社會(huì)保障體系45年來最大變革”的“奧巴馬醫(yī)改”實(shí)施已近一年，但美國社會(huì)圍繞醫(yī)改的分歧仍然很大，奧巴馬的個(gè)人支持率也因此大受影響。改革本意在彰顯社會(huì)效率與公平、實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，為什么舉步維艱？美國醫(yī)療體制的痼疾何在？

　　天價(jià)醫(yī)療費(fèi)用—醫(yī)療體系私有化、壟斷化導(dǎo)致醫(yī)藥定價(jià)缺乏透明度

　　家住康涅狄格州斯坦福市的珍妮斯失業(yè)已一年，沒有醫(yī)保。前年夏天，她突然感到胸口疼，被救護(hù)車送到距家約6公里的斯坦福醫(yī)院。經(jīng)過幾小時(shí)診斷，被告知是消化不良后就被打發(fā)走了。然而，這個(gè)簡短的診斷竟花了她2.1萬美元：救護(hù)車費(fèi)用995美元、醫(yī)生診斷費(fèi)3000美元、醫(yī)院診療費(fèi)1.7萬美元。

　　“美國是個(gè)‘病不起’的國家。”來紐約10余年的張女士感慨，美國醫(yī)院的房子大、設(shè)施好，但收費(fèi)也貴。前段時(shí)間，她做宮外孕手術(shù)，從下午2時(shí)到醫(yī)院至第二天一早離開，花費(fèi)2.8萬美元。

　　假如不幸罹患癌癥，治療費(fèi)將是天文數(shù)字。42歲的肖恩·雷基患上非霍奇金淋巴癌，慕名前往著名的安德森癌癥中心求治。因剛開始科技創(chuàng)業(yè)，他沒錢購買價(jià)格較貴、保險(xiǎn)范圍廣的綜合健康保險(xiǎn)，只得借錢治病。僅檢查和初步化療就花費(fèi)8.39萬美元。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國人均醫(yī)療費(fèi)用8600美元，是其他發(fā)達(dá)國家的2倍左右。美國醫(yī)院收費(fèi)高的原因在于其醫(yī)療體系私有化、壟斷化導(dǎo)致醫(yī)藥定價(jià)缺乏透明度。

　　全美護(hù)士聯(lián)合工會(huì)（NNU）最新公布的資料顯示，美國部分醫(yī)院向病患收取的費(fèi)用，比實(shí)際治療成本高出10倍。在雷基長達(dá)8頁的賬單上，記者透過讓人費(fèi)解的術(shù)語和符號(hào)，發(fā)現(xiàn)令人瞠目的收費(fèi)：一劑治療癌癥的有效藥物“600毫克利妥昔單抗”，安德森癌癥中心進(jìn)價(jià)3000至3500美元，售價(jià)1.37萬美元。各種檢查項(xiàng)目也都大幅提價(jià)，如“胸片，正側(cè)位71020”標(biāo)價(jià)283美元，如果享受聯(lián)邦醫(yī)保，成本價(jià)只有20.44美元。雷基的化驗(yàn)費(fèi)用累計(jì)達(dá)1.5萬美元，實(shí)際成本僅幾百美元。

　　市場(chǎng)化導(dǎo)向在美國醫(yī)療體系中被過分強(qiáng)調(diào)。在創(chuàng)收與發(fā)展的利益驅(qū)使下，名義上是非營利性質(zhì)的醫(yī)院，實(shí)際上成為全美最賺錢的機(jī)構(gòu)。2010年安德森癌癥中心的營業(yè)額達(dá)20.5億美元，利潤5.31億美元，高達(dá)26%的利潤率可謂服務(wù)型企業(yè)的奇跡。NNU公布的資料表明，過去近20年里，美國醫(yī)院收費(fèi)一直呈上漲趨勢(shì)。蘭德公司統(tǒng)計(jì)，過去10年，美國家庭平均月收入增加近2000美元，其中40%用于日益昂貴的醫(yī)療花費(fèi)。

　　1/8人口“裸險(xiǎn)”—缺乏穩(wěn)定保障，78%的個(gè)人破產(chǎn)緣于付不起醫(yī)療賬單

　　“看病貴不貴，關(guān)鍵在保費(fèi)。”觀察美國人看病貴不貴，還應(yīng)看美國的醫(yī)療保障水平。

　　邁克曾受雇于紐約一家大公司，那時(shí)公司給他全家購買了醫(yī)療保險(xiǎn)。后來他工作變動(dòng)，來到一家剛成立的小公司。由于該公司不能為其全家提供醫(yī)療保險(xiǎn)，邁克的妻子只好自費(fèi)投保，可是保險(xiǎn)公司均以他們6歲的兒子患有多動(dòng)癥為由拒保。盡管也有政府專為兒童提供的醫(yī)療救助，但邁克收入水平高于申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)無法獲得。為了維持兒子的藥物治療，他們每個(gè)月要掏300美元的醫(yī)藥費(fèi)，再加每次150美元的醫(yī)生問診費(fèi)。

　　“美國多數(shù)公司及政府機(jī)構(gòu)都為員工及其家人購買醫(yī)療保險(xiǎn)，但在奧巴馬醫(yī)改前這只是公司福利，不是法律要求，因此一些小企業(yè)出于成本考慮并不提供。”家住紐約長島的曾志雄介紹說，在高度市場(chǎng)化的醫(yī)療體制下，美國保險(xiǎn)公司為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，接受個(gè)人投保前，先對(duì)參保人的收入水平、身體狀況等進(jìn)行評(píng)估，若覺得這筆生意劃不來，就會(huì)拒保或者開出“天價(jià)”保金。

　　如果付不起這筆保費(fèi)，又沒有邁克一樣的自付能力，患者就坐以待斃嗎？

　　“美國的醫(yī)保模式以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主，公共醫(yī)療保障為輔。”中國人民大學(xué)醫(yī)改中心主任王虎峰解釋，美國醫(yī)保體系主要依靠三個(gè)支柱：第一個(gè)支柱是商業(yè)醫(yī)保。主要由雇主以團(tuán)體形式購買，費(fèi)用與雇員分擔(dān)，覆蓋人群占六成，但將年老、失業(yè)者排除在外。

　　后者怎么辦？政府出面建立另外兩個(gè)支柱：向65歲以上老年人或符合一定條件的65歲以下殘疾人提供“老年和殘障健康保險(xiǎn)”（Medicare）；為貧困兒童和家庭提供的醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）。兩者惠及人群逾一億，約占全美人口的1/3。

　　相比可吃醫(yī)療“免費(fèi)午餐”的窮人，處境艱難的是像邁克這樣“兩頭都不占”的中低收入者。新墨西哥州是該問題的重災(zāi)區(qū)，該州每4人中就有1人沒上醫(yī)保。

　　作為世界第一大經(jīng)濟(jì)體，美國是發(fā)達(dá)國家中少數(shù)沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國家。金融危機(jī)爆發(fā)以來，美國失業(yè)人數(shù)增加使得失去醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)劇增。根據(jù)蓋洛普公司一項(xiàng)跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，過去6年里，買不起醫(yī)保者和不愿購買醫(yī)保的“無保族”上升了3.7%，超過總?cè)丝诘?/8。

　　7年前，從事IT行業(yè)的自由職業(yè)者艾倫購買了每月300美元的醫(yī)保，后來這筆費(fèi)用漲到600美元，自認(rèn)年輕體健的艾倫“棄保”。沒想到“裸險(xiǎn)”第三年，他胃潰瘍發(fā)作，緊急之下只能接受手術(shù)治療。出院回家后，一張接踵而至的12萬美元賬單讓他傻了眼，付不起錢就要破產(chǎn)。

　　隨著醫(yī)療收費(fèi)的持續(xù)上漲，保險(xiǎn)公司要么增加保費(fèi)，要么削減保險(xiǎn)覆蓋內(nèi)容，增加自費(fèi)項(xiàng)目，即使有保險(xiǎn)者也無穩(wěn)定的醫(yī)療保障。哈佛大學(xué)的一項(xiàng)研究表明，78%的個(gè)人破產(chǎn)，是因?yàn)楦恫黄疳t(yī)療賬單。動(dòng)了誰的奶酪—

　　不僅觸犯了利益集團(tuán)的神經(jīng)，也沒得到多數(shù)民眾的支持

　　醫(yī)保是美國政府財(cái)政支出的最大項(xiàng)目，每年超過2萬億美元，是經(jīng)合組織（OECD）國家中最高的。然而，與巨額花費(fèi)不相稱的是醫(yī)療保障的低效率。美國人均壽命僅居世界第三十七位。

　　正是在這樣的背景下，奧巴馬在2008年競選時(shí)就承諾，一旦當(dāng)選，首要任務(wù)就是徹底改革美國的醫(yī)療體系，有效控制不斷上升的醫(yī)保費(fèi)用。2010年3月，奧巴馬推動(dòng)《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》通過，輿論簡稱為“奧巴馬醫(yī)改”。2014年1月，法案實(shí)施生效。

　　艾倫患多動(dòng)癥的兒子是“奧巴馬醫(yī)改”的受益者。該法案的核心之一，是要求保險(xiǎn)公司對(duì)既有病史者不能拒�；蛱岣弑ＹM(fèi)，同時(shí)規(guī)定，26歲以下的年輕人在找到工作并得到雇主提供的醫(yī)保前，可繼續(xù)被涵蓋在以父母保險(xiǎn)為基礎(chǔ)的“家庭計(jì)劃”中。

　　奧巴馬醫(yī)改的目標(biāo)之一是實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”。自2013年10月啟動(dòng)醫(yī)改登記以來，許多美國人依靠政府補(bǔ)貼，生平第一次買到醫(yī)療保險(xiǎn)。應(yīng)該說，奧巴馬醫(yī)改本質(zhì)上是一項(xiàng)擴(kuò)大社會(huì)福利的“良政”。然而，從出臺(tái)到實(shí)施，該法案一直飽受爭議，阻力重重。不僅共和黨始終不遺余力地阻撓，就連民主黨陣營的大產(chǎn)業(yè)工會(huì)也表示不滿。多項(xiàng)民調(diào)顯示，自2009年以來，反對(duì)者始終多于支持者。

　　人們對(duì)改革的評(píng)判更多基于切身利益。奧巴馬醫(yī)改不僅觸犯了利益集團(tuán)的神經(jīng)，也沒得到多數(shù)民眾的支持。

　　“在醫(yī)生眼里，奧巴馬是在劫富濟(jì)貧。他的醫(yī)改法案讓醫(yī)生，特別是內(nèi)科和外科醫(yī)生掙錢難。”在得克薩斯州達(dá)拉斯市阿靈頓醫(yī)學(xué)中心工作的內(nèi)科醫(yī)生閆偉說，“我現(xiàn)在每個(gè)月看400多名患者，干得雖多，收入?yún)s上不去。”由于新醫(yī)改不允許醫(yī)生拒絕不同種類保險(xiǎn)的患者，而從奧巴馬政府保險(xiǎn)用戶中得到的報(bào)銷明顯少于商業(yè)保險(xiǎn)用戶，之前以治療商業(yè)保險(xiǎn)患者為主的醫(yī)生收入大幅縮水。

　　該法案出臺(tái)前，一些自由職業(yè)者尤其年輕人是不買醫(yī)療保險(xiǎn)的。奧巴馬醫(yī)改法案要求所有人都必須投保，否則面臨罰款。許多人因此認(rèn)為，這等于強(qiáng)制年輕體健者為年老體弱者埋單。

　　強(qiáng)制所有人投保，那些買不起保險(xiǎn)的窮人怎么辦？政府掏錢。政府錢從哪里來？羊毛出在羊身上。奧巴馬醫(yī)改法案不僅要對(duì)保險(xiǎn)公司、藥企、醫(yī)療器械商加稅，而且要對(duì)年收入超過20萬美元的個(gè)人或年收入超過25萬美元的家庭加稅。這等于讓富人為窮人埋單。

　　可是勞動(dòng)者聚集的大工會(huì)為何也抱怨？在美國，只有大規(guī)模產(chǎn)業(yè)中的工人才能組成有話語權(quán)的工會(huì)，他們與保險(xiǎn)公司談判時(shí)，拿到的折扣遠(yuǎn)優(yōu)于小工會(huì)和沒有工會(huì)的自由職業(yè)者。奧巴馬醫(yī)改將醫(yī)保費(fèi)用平均化，意味著大公司的保費(fèi)上升。這等于讓勞動(dòng)者中的強(qiáng)勢(shì)集團(tuán)為弱勢(shì)群體埋單。

　　“去年，中產(chǎn)家庭的醫(yī)保費(fèi)明顯上漲。”家住紐約市羅斯福島的彭永波一家使用的是公司提供的商業(yè)醫(yī)保，險(xiǎn)種沒變，但保費(fèi)提高。“以前看家庭醫(yī)生自付15美元問診費(fèi)，今年漲到30美元。急診費(fèi)由30美元漲到100美元。”

　　中產(chǎn)階級(jí)不滿，失業(yè)者也不買賬。新法案強(qiáng)制雇主為全職雇員上繳醫(yī)療保險(xiǎn)。為此，企業(yè)更不愿意雇人，或者裁員甚至減少雇員的工作時(shí)間。這自然招致金融危機(jī)期間視溫飽大于看病問題的失業(yè)者的抱怨。

　　“奧巴馬醫(yī)改是犧牲大眾的效率換取小眾的公平。”紐約法拉盛安心診所醫(yī)生安健強(qiáng)博士認(rèn)為。

　　奧巴馬醫(yī)改使少數(shù)“無保族”受益，但增加了多數(shù)人的負(fù)擔(dān)，對(duì)當(dāng)下美國醫(yī)療體系最棘手的問題，即浪費(fèi)嚴(yán)重、成本過高、運(yùn)轉(zhuǎn)低效帶來的醫(yī)療費(fèi)用上漲，它卻不是有效的“藥方”。仁民

　　德國—分工明確功能協(xié)作資源整合

　　德國擁有相對(duì)發(fā)達(dá)和完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的11.5%，保障了民眾享有很高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。目前80%的德國民眾對(duì)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制表示滿意。

　　醫(yī)保制度設(shè)計(jì)：法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主干

　　德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要分為法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)（商業(yè)保險(xiǎn)），兩者相互補(bǔ)充。其中，法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主干，強(qiáng)制性要求雇員參加，覆蓋全國91.5%的人群；私人醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋8%左右的人群，主要是自由職業(yè)者和收入比較高的人參加，公務(wù)員因歷史沿革等原因也參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)。按照德國法律規(guī)定，醫(yī)�；�金征繳上體現(xiàn)共濟(jì)性，年收入低于53550歐元以下的雇員必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，超過這一收入標(biāo)準(zhǔn)的，可自主選擇參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)或私人醫(yī)療保險(xiǎn)。法定醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行與個(gè)人經(jīng)濟(jì)收入水平相掛鉤的繳費(fèi)機(jī)制，總的繳費(fèi)比例是15.5%，大體上由雇主和雇員各繳一半。法定醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資約2200歐元（約合人民幣17030元）。家庭中有工作的人按規(guī)定繳費(fèi)參保，沒有收入來源的家屬可以免費(fèi)聯(lián)保，“一人投保，全家受益”，所需經(jīng)費(fèi)由政府財(cái)政補(bǔ)助，目前財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助每年達(dá)到104億歐元。退休和失業(yè)人員個(gè)人繼續(xù)繳費(fèi)，雇主繳費(fèi)部分分別從養(yǎng)老保險(xiǎn)基金和失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。

　　醫(yī)保支付制度改革：按病種付費(fèi)

　　2003年起，德國在全國范圍內(nèi)逐步對(duì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)推行DRGs（按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)）支付制度改革，這是德國醫(yī)改的重要內(nèi)容。DRGs將醫(yī)院從按日付費(fèi)改為按病種付費(fèi)，目前制定了1000多個(gè)病種的給付方式和編碼分類，并把每一病種分成不同的等級(jí)，明確不同的費(fèi)用給付標(biāo)準(zhǔn)，按統(tǒng)一的固定費(fèi)率支付，這就從實(shí)質(zhì)上規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)的具體價(jià)格。因此德國DRGs不僅是一項(xiàng)支付方式，也是醫(yī)院運(yùn)營成本的定價(jià)依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，在控制費(fèi)用增長、縮短平均住院日以及加快病床周轉(zhuǎn)等方面發(fā)揮了重要作用。醫(yī)保支付待遇：法定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相同

　　投保人無論繳費(fèi)多少，獲得的法定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇都是相同的，醫(yī)保目錄內(nèi)的服務(wù)幾近免費(fèi)，個(gè)人需要繳納的費(fèi)用主要有：每天繳納10歐元的床位費(fèi)（每年最多繳納28天），以及少量藥品費(fèi)用等，醫(yī)保目錄以外的項(xiàng)目由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　瑞士—每年個(gè)人負(fù)擔(dān)部分封頂

　　瑞士醫(yī)�；�金籌集完全由個(gè)人承擔(dān)，每個(gè)人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不是根據(jù)其收入水平確定的。保險(xiǎn)公司對(duì)保費(fèi)設(shè)定不同的檔次，每個(gè)檔次報(bào)銷的起付線標(biāo)準(zhǔn)有所差別。選擇繳費(fèi)檔次高的，報(bào)銷的起付線就低，反之就高；此外在每年的體檢項(xiàng)目、藥店購藥報(bào)銷比例方面也有所區(qū)別，但不管選擇哪個(gè)檔次，在公立醫(yī)院住院治療，享受的服務(wù)和費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)都是相同的。在瑞士，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較重的家庭可以向政府申請(qǐng)補(bǔ)貼，資金由聯(lián)邦和州政府共同分擔(dān)，聯(lián)邦補(bǔ)54.2%，州為45.8%，每年申請(qǐng)繳費(fèi)補(bǔ)貼的人數(shù)約占全國人口的1/3。

　　瑞士醫(yī)保對(duì)參保人群看病費(fèi)用報(bào)銷設(shè)定了起付線，對(duì)超過起付線以上醫(yī)療費(fèi)用并不是全部報(bào)銷，個(gè)人要自付一部分，比例約為10%，但對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用進(jìn)行封頂，每年累計(jì)不超過700瑞郎。這樣做既能確保每個(gè)人不會(huì)因?yàn)榭床≡黾蛹彝ヘ?fù)擔(dān)，也可以促使每個(gè)人對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)。

　　瑞士醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、運(yùn)行和監(jiān)管，州政府起關(guān)鍵作用，建多少公立醫(yī)院和私立醫(yī)院完全由州政府決定。公立醫(yī)院運(yùn)行的費(fèi)用由州政府承擔(dān)，購買大型設(shè)備，需要專門申請(qǐng)。政府對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行費(fèi)用的投入不是直接預(yù)算撥款，而是與醫(yī)保的按病種付費(fèi)相結(jié)合，醫(yī)院每治療一個(gè)疾病，醫(yī)保付55%，州政府就相應(yīng)補(bǔ)貼45%。這種做法有效地調(diào)動(dòng)了公立醫(yī)院服務(wù)的積極性，是對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)男绿剿�，值得借鑒。

　　奧地利—預(yù)防治療康復(fù)“三位一體”

　　奧地利醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)職業(yè)群體或行業(yè)特點(diǎn)設(shè)定的，按工人、職員、官員、軍人、農(nóng)民、公務(wù)員等分類，每個(gè)群體都有專門的保險(xiǎn)公司經(jīng)辦服務(wù)，經(jīng)辦管理的機(jī)構(gòu)比較多，全國800多萬人口，各種保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)就有22家。這種制度的好處是可以針對(duì)不同群體及職業(yè)特點(diǎn)量身定做服務(wù)項(xiàng)目，缺點(diǎn)是保險(xiǎn)大數(shù)法則的優(yōu)勢(shì)難以充分發(fā)揮。

　　奧地利醫(yī)保制度對(duì)每個(gè)群體設(shè)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)是不同的。總的原則是，收入越高，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高。比如，藝術(shù)家、律師等高收入群體，所繳保費(fèi)最高，為其工資的9.1%，全部自己承擔(dān)；公司職員的保費(fèi)是7.5%，單位和個(gè)人各繳3.75%；農(nóng)民的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為7.6%，但規(guī)定了上限，每月不超過328歐元，相對(duì)其他群體所繳保費(fèi)是低的。所有參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭，如果月收入低于國家規(guī)定的貧困標(biāo)準(zhǔn)，可申請(qǐng)減免保費(fèi)。奧地利醫(yī)保制度實(shí)行一人入險(xiǎn)，全家隨保。比如一個(gè)4口之家，只有一人工作，收入較低，繳納的保費(fèi)不僅少，其他3口人也一起享受，確保了制度的全覆蓋。

　　奧地利醫(yī)療保險(xiǎn)建立了集預(yù)防、治療、康復(fù)“三位一體”的服務(wù)模式，特別是高度重視疾病預(yù)防工作，把關(guān)口前移到健康或亞健康人群，目的是讓參保人少生病、不生病，保險(xiǎn)公司少花錢、不花錢。此外，奧地利允許保險(xiǎn)公司舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　奧地利對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)嚴(yán)格控制，規(guī)定醫(yī)院的選址、�？品�務(wù)范圍以及每個(gè)醫(yī)院的床位總數(shù)，如果違反了規(guī)劃，聯(lián)邦政府將取消對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)補(bǔ)助。公立醫(yī)院的運(yùn)行，40%來源于財(cái)政補(bǔ)貼，50%來源于醫(yī)�；�金。衛(wèi)計(jì)

　　希臘—圍繞醫(yī)保醫(yī)療醫(yī)藥三個(gè)支柱推進(jìn)

　　希臘醫(yī)改是從2012年破冰起航的，改革頂層設(shè)計(jì)與歐盟、世界衛(wèi)生組織以及國際貨幣基金組織建立了合作機(jī)制，簽署了2013-2015年衛(wèi)生改革支持協(xié)議，研究了70多個(gè)國家的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，博采各國之長，拓寬國際視野，也獲得了國內(nèi)社會(huì)各方面認(rèn)可。

　　希臘醫(yī)改基本原則是全覆蓋、公平性、保障質(zhì)量、可持續(xù)性，主要圍繞醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三個(gè)支柱推進(jìn)。

　　在醫(yī)保方面，主要采取兩方面舉措：一是整合現(xiàn)有醫(yī)保制度。希臘醫(yī)療保險(xiǎn)制度有四個(gè)，每個(gè)制度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，保障待遇有差別，同時(shí)各個(gè)醫(yī)�；�金組織各自為政，難以形成統(tǒng)一的買方市場(chǎng)。這次改革核心是對(duì)四種保險(xiǎn)制度進(jìn)行整合，形成統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)購買者，以加強(qiáng)在醫(yī)療服務(wù)和藥品定價(jià)以及監(jiān)管方面的權(quán)威性。二是改革醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)，全面推進(jìn)支付方式改革。與德國合作，獲得單病種付費(fèi)技術(shù)使用許可，建立希臘模式的單病種付費(fèi)制度。

　　在醫(yī)療服務(wù)方面，主要是完善初級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立家庭醫(yī)生制度，實(shí)施分級(jí)診療。改革公立醫(yī)院管理流程，重新設(shè)計(jì)臨床和行政流程以及臨床路徑，特別是加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)，增強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)行透明度，提升運(yùn)行效率。

　　在藥品改革方面，實(shí)施國家藥物政策，推出了三方面舉措：一是參照英國做法，對(duì)所有公立醫(yī)院藥品實(shí)行集中招標(biāo)采購，量價(jià)掛鉤、招采合一。二是建立藥品定價(jià)委員會(huì)，改革價(jià)格形成機(jī)制。對(duì)專利藥定價(jià)主要參照歐盟三個(gè)國家中最低價(jià)的平均值，專利期一過，即刻降價(jià)50%以上，若有其他國家藥價(jià)更低，降的幅度更大。對(duì)于非專利藥，按低于歐盟最低三個(gè)國家專利藥的50%的價(jià)格定價(jià)。對(duì)仿制藥，按專利藥價(jià)格的65%左右定價(jià)。三是把全國11000種藥品分為四個(gè)清單：1、正面清單，為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，有8000種，全部報(bào)銷。2、昂貴藥清單，政府實(shí)行價(jià)格管制，直接購買有1000種。3、負(fù)面清單，醫(yī)保不予報(bào)銷，全部自付，有1000種。4、非處方藥清單，主要在藥店銷售，醫(yī)保與患者分擔(dān)，有1000種。

　　以色列—科學(xué)配置高效運(yùn)行

　　以色列基本醫(yī)療衛(wèi)生制度比較健全，管理運(yùn)行高效有序，有效地保障和維護(hù)了公民健康福祉，政府、居民和醫(yī)生都比較滿意。

　　醫(yī)療保障制度全覆蓋。1995年以色列政府出臺(tái)了《國家健康保險(xiǎn)法》，使醫(yī)療保障制度有了法律保障，很快覆蓋到全部以色列居民。國家健康保險(xiǎn)資金來源有三個(gè)：參保人繳費(fèi)、國家預(yù)算、疾病基金直接收入。2004年，三個(gè)渠道的比例分別為50.4%、44.2%、5.4%；到2013年變?yōu)?2.9%、40.7%和6.4%。由此看，以色列政府在醫(yī)�；I資中的責(zé)任有減少的趨勢(shì)，而個(gè)人正承擔(dān)著越來越多的責(zé)任，但居民個(gè)人看病負(fù)擔(dān)比例很低（約為7%），而且也獲得了較高質(zhì)量的服務(wù)。因此，老百姓總體滿意，達(dá)到90%以上。

　　以色列醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性的，所有公民必須參加，年滿18歲居民要按收入比率繳納健康保險(xiǎn)費(fèi)。一般來講，個(gè)人每月繳納醫(yī)保費(fèi)占工資收入的3%~5%，對(duì)收入高的群體設(shè)定了封頂線，最多只能繳納全國平均工資的4倍；職工所在單位按1：1比例繳納。退休人員、失業(yè)者和享受福利待遇的人員每月只需交納100以色列幣；未滿十八歲的居民、不外出工作的已婚婦女和未滿一年的新移民免繳�？偟幕I資理念是收入高繳費(fèi)多，收入低繳費(fèi)少，富人幫助窮人，促進(jìn)了公平公正，也建立了穩(wěn)定的籌資機(jī)制，做大了基金盤子，形成了規(guī)模效應(yīng)。

　　以色列健康保險(xiǎn)運(yùn)行實(shí)行管辦分開，公平競爭。根據(jù)醫(yī)保法，政府授權(quán)獨(dú)立于各部委的NII（國家醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）統(tǒng)一管理收取全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，會(huì)同衛(wèi)生部門制定統(tǒng)一的醫(yī)保相關(guān)政策。具體經(jīng)辦服務(wù)則委托給4家有資質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金公司，基金公司每季度公開基金運(yùn)行情況，接受NII、衛(wèi)生部和公眾的監(jiān)督。

　　與其他國家比較看，以色列衛(wèi)生投入和產(chǎn)出比是較高的，主要原因是政府對(duì)所有的醫(yī)療資源進(jìn)行嚴(yán)格的控制和布局，最大限度地節(jié)約資源。

　�。ㄔ�文標(biāo)題：醫(yī)改各有各的難處）