國家衛(wèi)生計生委日前發(fā)布的《2015年衛(wèi)生計生工作的總體要求和重點任務》中提出，“在所有參與改革的公立醫(yī)院破除以藥補醫(yī)，取消藥品加成政策，合理提高醫(yī)療服務價格”。但是，在現(xiàn)有公立醫(yī)院改革配套措施沒有完善之前，政府希望通過取消藥品加成，提高醫(yī)療服務價格，真正能夠減輕患者負擔嗎？

　　北京市在2011年作為全國首批醫(yī)改試點城市啟動了醫(yī)藥分開改革，先期選擇北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院5家市屬公立醫(yī)院進行改革試點探索。根據(jù)相關(guān)政策，到試點醫(yī)院看病的患者將不再交藥品加成費、掛號費和診療費，取而代之的是醫(yī)事服務費。普通門診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家門診的醫(yī)事服務費分別為42元、60元、80、100元。為了不增加居民的個人負擔，北京市人力社保局對參加北京市醫(yī)保的患者給予門診醫(yī)事服務費40元／人次定額報銷。資料表明，進行醫(yī)藥分開試點的醫(yī)院由于同時還執(zhí)行了“總額預付制”， 對于醫(yī)保患者來說，就診費用呈現(xiàn)了一定程度的下降，對于自付費患者來說，就診費用出現(xiàn)增加。同時，在實施醫(yī)藥分開政策的其他城市，由于沒有執(zhí)行總額預付制等其他配套措施，則發(fā)現(xiàn)患者就診費用并沒有出現(xiàn)明顯下降趨勢。

　　據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計，在全國公立醫(yī)院中，藥品費用占患者診療支出的比例約44%，超過一半的費用是檢查與治療等收入。當前藥品價格虛高，源于其高昂的價格里包含了進院費、勾標費（藥品進醫(yī)院的費用，醫(yī)院的領(lǐng)導拿一部分，叫“勾標費”）、醫(yī)生的處方費等灰色收入以及藥品加成，而藥品加成在整個藥品銷售價格里面只是占到13%以下，其他不合理的成本則占到藥品價格的40%以上甚至更多。單純?nèi)∠�藥品加成，并沒有從根本上解除醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)生之間的利益關(guān)系，醫(yī)生和醫(yī)院為了自身利益仍然會繼續(xù)選擇多開藥、開貴藥。

　　以《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)進行分析，全國三級公立醫(yī)院門診次均醫(yī)藥費用242.1元，住院人均醫(yī)藥費用11186.8元；其中藥品費用分別為126.7元和4521.0元。扣除藥品15%的加成以后，醫(yī)院藥品采購成本分別為110.1元和3931.3元，即醫(yī)院通過賣藥分別獲取門診病人16.6元，住院病人589.7元的收益。那么從理論上來說，醫(yī)院應該在現(xiàn)有門診掛號費用的基礎上增加16.6元即可與取消藥品加成前獲得的利益一致。對于住院病人來說，人均住院費用中診療、手術(shù)、護理等非藥品檢查項目為5784.7元，占到住院費用的51.7%，如果醫(yī)院要想獲得取消藥品加成前的同等收益，則需要對診療、手術(shù)、護理等項目的收費平均提高10.2%，但是這一部分的收益如何科學合理分攤至各項服務收費上面則相對較為復雜。

　　在取消藥品加成、提高醫(yī)療服務價格以后，我們通過設定政府出臺和不出臺其他配套措施（包括實行總額預付制、藥品價格大幅、按病種付費、控制檢查費等）的兩種情況下構(gòu)建一個博弈模型（見表-1）來說明醫(yī)生和醫(yī)院在不同政策下的博弈策略選擇以及患者的就醫(yī)負擔改變情況。

　　表-1：醫(yī)生、患者、醫(yī)院在不同情境下的利益

　　注：表中每個方框內(nèi)的左側(cè)數(shù)值分別代表患者/醫(yī)院在醫(yī)生不同選擇下所獲得的收益，右側(cè)數(shù)值代表醫(yī)生在不同政策下通過自我選擇所能夠獲得的收益

　　從上表中可以看出，在不同情境下醫(yī)生、患者與醫(yī)院的利益變化情況。

　　在第一種情境中，單純?nèi)∠�藥品加成并提高服務價格，又會出現(xiàn)兩種選擇，一是對患者的檢查與診療維持不變，二是實行“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，增加檢查與診療的項目和頻次。在第一種情況下，由于藥品價格并沒有大幅下降，醫(yī)生開藥的利益并不受任何損失，醫(yī)生的最優(yōu)策略選擇仍然會選擇為患者多開藥來獲取藥品回扣。對于患者來說，如果每次看病拿藥節(jié)約的那部分藥品加成大于醫(yī)院增加的服務價格，那么患者將獲得正收益，反之則增加患者負擔。

　　北京市的執(zhí)行效果也證明了這一點，如果患者的藥事服務費（即以前的掛號費）不能報銷則負擔增加。對于醫(yī)院來說，藥品加成比例取消，所增加的服務收費能夠彌補或超過加成費用則利益不受損失，反之醫(yī)院運營則擴大虧損。

　　改革的目的應當是通過服務費來彌補取消藥品加成后的損失，在實際執(zhí)行過程中醫(yī)院的收益反而比以前有增加，那么是否說明服務費用的增加高了呢？

　　在第二種情況下，醫(yī)生多開藥品的利益并不受任何損害，再加上“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”只會增加醫(yī)院和醫(yī)生的利益，患者的利益必然受到更多損害。

　　在第二種情境下，由于大幅降低藥品價格，醫(yī)藥生產(chǎn)與銷售企業(yè)將無法對藥品帶金銷售，即醫(yī)生不能夠通過處方從銷售人員獲得藥品回扣，那么醫(yī)生也就無任何動力對患者多開藥。但是，在執(zhí)行中最大困難在于國家發(fā)改委對新品價格進行了多輪的降價，實際效果卻事與愿違，如何探索更直接有效的措施大幅削減藥品中的不合理費用是一個艱難的問題，而且藥品價格下降幅度的多少也存在一個巨大的利益博弈過程。

　　此外，由于還同時執(zhí)行總額預付制和按病種付費等政策，“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”也將受到更多限制，醫(yī)院和醫(yī)生難以通過增加檢查和診療的項目與頻次來增加收費，政策引導醫(yī)生和醫(yī)院只能通過提供服務來獲取收益。但是在此情景下，如果服務價格補償不到位，醫(yī)院為了優(yōu)先保障自己利益，患者的利益仍將會受到損害。因此，服務價格的調(diào)整至關(guān)重要，如果沒有精確的核算，提高后仍然不能覆蓋醫(yī)院的成本，那么醫(yī)生與患者的利益都將受到損失，反而增加患者負擔。

　　通過以上的簡單模型分析我們發(fā)現(xiàn)，取消藥品加成提高服務價格對于患者來說并不能夠簡單地說是否會增加收益，還要看綜合配套措施的執(zhí)行以及服務價格增加的幅度等等。