今年，公立醫(yī)院綜合改革將在全國(guó)所有縣級(jí)醫(yī)院全面推開(kāi)。昨日，國(guó)務(wù)院辦公廳對(duì)外公布《關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》，將破除以藥補(bǔ)醫(yī)、人事薪酬、醫(yī)保支付等為改革重點(diǎn)。

　　意見(jiàn)指出，到2016年，實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診、住院患者人均費(fèi)用和總收入增幅下降，醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材和大型設(shè)備檢查收入)占業(yè)務(wù)收入比重提升，自付醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用比例下降。到2017年，縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的趨勢(shì)得到有效遏制�，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度基本建立，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，努力讓群眾就地就醫(yī)。新京報(bào)記者 李丹丹

　　價(jià)格 縣級(jí)醫(yī)院取消藥品加成

　　此次意見(jiàn)提出多項(xiàng)措施，意在打掉“虛高的藥價(jià)”。如提出“破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”，要求所有縣級(jí)公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，積極探索多種有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成(中藥飲片除外)。

　　同時(shí)，意見(jiàn)要求降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療、檢驗(yàn)價(jià)格。

　　今后，縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。

　　那么，醫(yī)院由此減少合理收入怎么辦?意見(jiàn)提出，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府補(bǔ)助，以及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)。

　　北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理、衛(wèi)生政策與管理學(xué)系主任吳明認(rèn)為，打掉藥價(jià)虛高后，用這部分錢(qián)通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等方式去激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，而患者用更低的價(jià)格享受藥品服務(wù)，最終使百姓受益。

　　支付 后年實(shí)現(xiàn)復(fù)合型付費(fèi)

　　意見(jiàn)給出了醫(yī)保支付方式改革的時(shí)間表：2015年底前，醫(yī)保支付方式改革要覆蓋縣域內(nèi)所有公立醫(yī)院，覆蓋30%以上的縣級(jí)公立醫(yī)院出院病例數(shù)。到2017年，全面實(shí)行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式。

　　按病種付費(fèi)，是指將不同的醫(yī)療服務(wù)根據(jù)疾病類(lèi)別進(jìn)行打包，然后根據(jù)病種進(jìn)行支付。以分娩為例，支付方規(guī)定正常分娩的支付額度，比如5000元，則該5000元包括所有與分娩相關(guān)的服務(wù)，比如檢查費(fèi)、床位費(fèi)、藥品費(fèi)等。

　　吳明認(rèn)為，上述要求將改變醫(yī)院的獲利途徑——通過(guò)控制成本獲利。醫(yī)院也有動(dòng)力壓低藥品和耗材的進(jìn)價(jià)，回扣空間減小，有助于遏制腐敗。

　　北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君認(rèn)為，改革后，不給患者開(kāi)需要的藥等“醫(yī)療不足”情況也需警惕。

　　薪酬 醫(yī)務(wù)人員禁設(shè)創(chuàng)收指標(biāo)

　　意見(jiàn)明確提出“合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平”，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

　　意見(jiàn)還要求，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤。

　　周子君則認(rèn)為，制定與行業(yè)特點(diǎn)相符合的薪酬改革方案中，最難的部分是薪酬如何制定。此外，高工資與哪些要求相掛鉤，也需要進(jìn)一步明確。

　　據(jù)他介紹，從2009年的醫(yī)改到現(xiàn)在，由于薪酬制度改革牽涉多方的利益，因此在實(shí)際推動(dòng)中的效果并不明顯。新的薪酬制度改革的順利推行，還需落實(shí)到執(zhí)行層面。

　　在職稱(chēng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)上，按照要求，縣級(jí)衛(wèi)生人才職稱(chēng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將突出技能和服務(wù)質(zhì)量考核，淡化論文和外語(yǔ)要求。吳明認(rèn)為，縣級(jí)公立醫(yī)院的要求更多的是能夠解決大部分患者的健康問(wèn)題，這也更符合基層的實(shí)際需求。

　　管理 逐步取消醫(yī)院行政級(jí)別

　　近日，云南省第一人民醫(yī)院原院長(zhǎng)王天朝受賄案被公開(kāi)，其受賄金額高達(dá)3500萬(wàn)元并有房產(chǎn)100套。輿論認(rèn)為，醫(yī)院院長(zhǎng)擁有“亦官亦醫(yī)”的雙重身份，易通過(guò)買(mǎi)官賣(mài)官、藥品采購(gòu)等環(huán)節(jié)“以權(quán)換錢(qián)”。

　　意見(jiàn)提出推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院去行政化，逐步取消醫(yī)院行政級(jí)別。完善縣級(jí)公立醫(yī)院院長(zhǎng)選拔任用制度，推進(jìn)院長(zhǎng)職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化。

　　此外，意見(jiàn)中強(qiáng)調(diào)“管辦分開(kāi)”和“政事分開(kāi)”，并要求各級(jí)行政主管部門(mén)從直接管理公立醫(yī)院轉(zhuǎn)為行業(yè)管理。周子君說(shuō)，實(shí)施“管辦分開(kāi)”可以讓衛(wèi)生部門(mén)專(zhuān)門(mén)進(jìn)行行業(yè)管理監(jiān)督，切斷監(jiān)管部門(mén)與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的利益聯(lián)系，推動(dòng)監(jiān)管公平公正。

　　■ 落地

　　取消藥品加成北京擬全市推廣

　　取消藥品加成，在北京的公立醫(yī)院改革之途中，已有為期近3年的嘗試。被稱(chēng)為“醫(yī)藥分開(kāi)”的改革試點(diǎn)已陸續(xù)在5家大醫(yī)院進(jìn)行。目前，北京正在醞釀著將“醫(yī)藥分開(kāi)”推廣至全市，并同時(shí)輔以醫(yī)保、財(cái)政、醫(yī)療價(jià)格服務(wù)體系的多方改革。

　　算賬

　　看一次病醫(yī)療費(fèi)平均少花數(shù)十元

　　北京2012年7月起陸續(xù)在5家大醫(yī)院?jiǎn)��?dòng)“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)，在友誼、朝陽(yáng)等試點(diǎn)醫(yī)院取消15%藥品加成、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，增設(shè)42元至100元的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。隨后，試點(diǎn)進(jìn)一步拓展，擴(kuò)至同仁、天壇、積水潭醫(yī)院。

　　取消藥品加成之后，為患者帶來(lái)了怎樣的實(shí)惠?首先是藥價(jià)的直接下降。一名52歲的前列腺增生患者對(duì)新京報(bào)記者“算賬”稱(chēng)，他的藥費(fèi)從每月200元直降至158元。

　　另外，由于藥品的銷(xiāo)售對(duì)醫(yī)院的意義不再是“創(chuàng)收”，而變成了“成本”。朝陽(yáng)醫(yī)院是北京試點(diǎn)“醫(yī)藥分開(kāi)”的第二家大醫(yī)院，自2012年9月起啟動(dòng)試點(diǎn)。該院院長(zhǎng)陳勇表示，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制之后，能夠切斷醫(yī)院和藥品銷(xiāo)售之間的關(guān)系，醫(yī)院就有了充足的動(dòng)力強(qiáng)化合理用藥，需要用藥就用。

　　數(shù)據(jù)顯示，截至今年2月底，5家試點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診醫(yī)�；颊叩乃幷急扔蛇^(guò)去的70%下降到了現(xiàn)在的58.8%。門(mén)診次均醫(yī)療費(fèi)用減少了54.84元，次均藥品費(fèi)用(門(mén)診看一次病的用藥費(fèi)用)減少了82.85元。患者個(gè)人的自付費(fèi)用減少了60.4元。

　　看病

　　試點(diǎn)醫(yī)院重點(diǎn)科室仍“掛號(hào)難”

　　在取消藥品加成同時(shí)設(shè)立的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)中，北京設(shè)計(jì)了幾個(gè)“梯度”，也就是不同級(jí)別的專(zhuān)家，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)會(huì)拉開(kāi)差距。數(shù)據(jù)顯示，改革以來(lái)在醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的梯度引導(dǎo)下，試點(diǎn)醫(yī)院普通門(mén)診量增加了3.67%，而專(zhuān)家門(mén)診的就診量下降了19.8%。這就意味著，將近兩成的病人不再“扎堆”專(zhuān)家門(mén)診，而轉(zhuǎn)至普通門(mén)診，提高了專(zhuān)家資源利用率。

　　不過(guò)，“掛號(hào)難”的現(xiàn)象在試點(diǎn)醫(yī)院重點(diǎn)科室，并沒(méi)有因“醫(yī)藥分開(kāi)”而解除。市醫(yī)管局表示，像天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科，同仁醫(yī)院眼科、耳鼻喉科，積水潭醫(yī)院骨科等，還是存在剛性需求。

　　問(wèn)題

　　價(jià)格洼地不利于分級(jí)診療

　　試點(diǎn)開(kāi)展后，北京市醫(yī)改部門(mén)注意到，由于“醫(yī)藥分開(kāi)”幾家試點(diǎn)醫(yī)院藥價(jià)便宜，且相對(duì)基層醫(yī)院而言醫(yī)生資源更加豐富，藥品種類(lèi)更多，因此產(chǎn)生了“倒吸”患者的效應(yīng)。這種效應(yīng)實(shí)際上并不利于北京分級(jí)診療體系的建立。

　　2009年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)改即已提出了建立分級(jí)診療體系。但在北京，至今“分級(jí)診療”也沒(méi)有完全落地，就醫(yī)還是存在無(wú)序現(xiàn)象，大醫(yī)院各種疾病“通吃”。在大醫(yī)院人滿(mǎn)為患的同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一二級(jí)醫(yī)院資源利用率依然不足。

　　在5家試點(diǎn)醫(yī)院，目前藥品價(jià)格形成了“價(jià)格洼地”，甚至出現(xiàn)了患者在外院看病、到試點(diǎn)醫(yī)院取藥，買(mǎi)藥的現(xiàn)象。對(duì)此，北京下一步擬通過(guò)更大范圍推廣“醫(yī)藥分開(kāi)”，來(lái)破除“價(jià)格洼地”帶來(lái)的效應(yīng)。

　　北京市醫(yī)管局局長(zhǎng)封國(guó)生表示，“醫(yī)藥分開(kāi)”要推廣，還須同步進(jìn)行幾個(gè)方面綜合配套改革。比如醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制、價(jià)格體系、政府財(cái)政投入支持等。“因?yàn)槿∠�了藥品加成，醫(yī)院在藥品方面的收入就已經(jīng)取消了，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本就需要進(jìn)行補(bǔ)償，這就要政府投入、醫(yī)保付費(fèi)和價(jià)格調(diào)整方面的綜合考慮。”據(jù)了解，目前北京市委市政府已部署了關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系方面的改革要求。