城市公立醫(yī)院是解決群眾看病難、看病貴問題的主戰(zhàn)場(chǎng)，其改革也是醫(yī)改中最難啃的“硬骨頭”。日前，就國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，記者采訪了國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人和相關(guān)專家。

　　“最難的改革”步步推進(jìn)

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人表示，推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。從前期實(shí)踐來看，城市公立醫(yī)院還存在著一些比較突出的矛盾和問題。比如，逐利機(jī)制還未完全破除，體制性機(jī)制性改革有待深化，外部治理和內(nèi)部管理水平有待提升，符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度有待健全，結(jié)構(gòu)布局有待優(yōu)化，合理就醫(yī)秩序還未形成，人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)依然較重，這些問題需要不斷深化改革才能加以解決。

　　他指出，城市公立醫(yī)院改革的基本目標(biāo)可以概括為“建立一個(gè)新機(jī)制、構(gòu)建一個(gè)新格局，讓人民群眾有更多獲得感”。建立一個(gè)新機(jī)制，就是要破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。構(gòu)建一個(gè)新格局，就是要改變目前公立醫(yī)院資源分布不均衡，各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自為戰(zhàn)，大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門庭冷落的局面，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，構(gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系，引導(dǎo)形成合理有序的分級(jí)診療和就醫(yī)格局。

　　他表示，深化城市公立醫(yī)院綜合改革要堅(jiān)持三個(gè)原則。一是改革聯(lián)動(dòng)原則。推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步改革，強(qiáng)化公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作和上下聯(lián)動(dòng)，與社會(huì)辦醫(yī)協(xié)調(diào)發(fā)展。二是分類指導(dǎo)原則。針對(duì)不同地區(qū)、不同層級(jí)、不同類型、不同功能的公立醫(yī)院，在醫(yī)保支付、價(jià)格調(diào)整、績(jī)效考評(píng)等方面進(jìn)行差別化的指導(dǎo)，因地制宜，制訂具體的實(shí)施方案。三是探索創(chuàng)新原則。鼓勵(lì)地方發(fā)揚(yáng)首創(chuàng)精神、大膽探索、開拓創(chuàng)新，突破政策障礙和利益藩籬，建立符合實(shí)際的體制機(jī)制。

　　矯正“缺位”和“越位”

　　北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院教授吳明指出，長(zhǎng)期以來，政府和公立醫(yī)院一直處于權(quán)責(zé)扭曲的狀態(tài)：政府沒有承擔(dān)起本應(yīng)承擔(dān)的辦醫(yī)責(zé)任，公立醫(yī)院管理權(quán)責(zé)分散在編辦、發(fā)改、財(cái)政、人社和衛(wèi)生計(jì)生等多個(gè)政府部門，部分重大決策權(quán)又由醫(yī)院管理層掌控，權(quán)力使用缺乏制衡。同時(shí)，政府在不同程度上直接干預(yù)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理事務(wù)，表現(xiàn)為在編制、人員招聘、績(jī)效工資等方面插手過多，實(shí)施按人頭或床位數(shù)的財(cái)政投入方式等，影響了公立醫(yī)院的管理效率和效果。為解決這些問題，必須列出權(quán)責(zé)清單，合理劃定政府和公立醫(yī)院管理者的權(quán)責(zé)邊界，矯正政府的“缺位”和“越位”，促使政府加快職能轉(zhuǎn)變，變直接管理為行業(yè)管理，將微觀運(yùn)行管理權(quán)下放給醫(yī)院，調(diào)動(dòng)院長(zhǎng)的積極性。

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記饒克勤表示，法人治理制度的核心是完善公立醫(yī)院決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制。近年來，一些地區(qū)探索的以理事會(huì)為核心的治理機(jī)制值得借鑒。落實(shí)獨(dú)立法人地位的同時(shí)，要形成有效約束機(jī)制，保證院長(zhǎng)“有權(quán)不任性”。

　　吳明指出，約束醫(yī)院管理者的主要措施包括：健全公立醫(yī)院院長(zhǎng)選拔任用制度，實(shí)行院長(zhǎng)任期目標(biāo)考核制，落實(shí)問責(zé)制;建立以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院考核評(píng)價(jià)機(jī)制，考核結(jié)果向社會(huì)公開。同時(shí)，同步推進(jìn)公立醫(yī)院外部治理改革，包括招標(biāo)采購(gòu)制度、醫(yī)保支付制度等改革，發(fā)揮多方監(jiān)管作用。

　　■用合理補(bǔ)償助推公益性回歸

　　北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立表示，將藥品加成作為補(bǔ)償渠道，等于讓醫(yī)院與廠商形成利益共同體，而不是與患者成為利益共同體。供方誘導(dǎo)需求促使醫(yī)療費(fèi)用上漲，造成社會(huì)資源不必要的消耗，增加了病人遭受醫(yī)療傷害的風(fēng)險(xiǎn)，提供了容易滋生行業(yè)腐敗的溫床。因此，公立醫(yī)院改革的最大“手術(shù)”是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，關(guān)上藥品加成這道補(bǔ)償閘門。

　　饒克勤指出，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立運(yùn)行新機(jī)制，核心在于建立合理的公立醫(yī)院籌資政策。破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，要與服務(wù)價(jià)格調(diào)整、落實(shí)財(cái)政投入、支付方式改革等銜接配套。只有構(gòu)建合理的補(bǔ)償機(jī)制，才能使公立醫(yī)院真正回歸到公益性的軌道上來。

　　在重慶市調(diào)價(jià)風(fēng)波之后，此次對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的措辭也更為謹(jǐn)慎。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不僅僅是補(bǔ)償取消藥品加成所造成的損失，更要補(bǔ)償新機(jī)制的運(yùn)行成本。因此，價(jià)格調(diào)整要進(jìn)行詳細(xì)測(cè)算、統(tǒng)籌考慮，既要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，還要兼顧患者和醫(yī)保的承受能力，切實(shí)防止增加患者特別是弱勢(shì)群體的看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　饒克勤提出，醫(yī)保支付制度影響著衛(wèi)生服務(wù)體系中每個(gè)機(jī)構(gòu)和個(gè)人的行為，是矯正公立醫(yī)院逐利機(jī)制的“牛鼻子”。他表示，近年來，各地把支付制度作為公立醫(yī)院改革的突破口，已經(jīng)取得了共識(shí)：支付方式的改變能夠扭轉(zhuǎn)醫(yī)療行為，促使醫(yī)院從追求利潤(rùn)轉(zhuǎn)為控制成本，抑制過度醫(yī)療，提升內(nèi)部管理水平。在合理選擇醫(yī)保支付方式的同時(shí)，還要開展成本核算，科學(xué)合理確定支付標(biāo)準(zhǔn);積極研究薪酬制度，細(xì)化醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值;健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和評(píng)價(jià)制度，逐步將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為的監(jiān)管。