中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰認(rèn)為，此次審議通過的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，可以說是繼2010年《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》之后的里程碑式指導(dǎo)文件。公立醫(yī)院改革加了“綜合”二字，體現(xiàn)出對公立醫(yī)院改革的系統(tǒng)性、復(fù)雜性有了新的認(rèn)識，對于相關(guān)的體制機(jī)制，如醫(yī)保、人事薪酬等，都提出了全面要求，這使得公立醫(yī)院改革能夠更加系統(tǒng)地推進(jìn)，特別有積極意義。

　　日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)，強(qiáng)調(diào)降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，明確提出到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比總體降到30%左右，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與醫(yī)院藥品、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

　　2010年2月11日，原衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，選定16個(gè)城市作為國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)，2015年擴(kuò)大到100個(gè)。自2012年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)啟動(dòng)至今，我國縣級公立醫(yī)院綜合改革也已全面推開。

　　近日，中國青年報(bào)社會調(diào)查中心通過問卷網(wǎng)和民意中國網(wǎng)，對1462人進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，39.4%的受訪者發(fā)現(xiàn)自己所在城市醫(yī)保支付水平提高了，36.4%的受訪者發(fā)現(xiàn)自己所在城市公立醫(yī)院藥價(jià)便宜了，31.3%的受訪者發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院檢查費(fèi)用降低了。對于接下來的醫(yī)改，受訪者的三個(gè)最大期望是降低藥費(fèi)、降低醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和提高醫(yī)保支付水平。

　　受訪者中，13.3%的人是公立醫(yī)院醫(yī)生。28.2%的人來自北上廣深，38.2%的人來自省會和發(fā)達(dá)的地級市，18.9%的人來自其他地級市，13.4%的人來自縣城和農(nóng)村。

　　受訪者對醫(yī)保支付提高感受最明顯

　　山東省濰坊市是第一批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市之一。濰坊市市民張春燕發(fā)現(xiàn)，改革后公立醫(yī)院藥價(jià)確實(shí)便宜了。“比如看感冒之類的病，之前要花差不多60元錢，現(xiàn)在自己只花12元錢。而且去社區(qū)醫(yī)院看病的報(bào)銷額度比大醫(yī)院還高”。

　　據(jù)官方統(tǒng)計(jì)，2011年，即濰坊市試點(diǎn)第二年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格平均下降41.14%，門診人均藥品費(fèi)用下降30.53%，住院人均藥品費(fèi)用下降31.68%。

　　近年來的公立醫(yī)院改革給人們什么感受?本次調(diào)查顯示，受訪者對醫(yī)保支付提高的感受最明顯。39.4%的受訪者發(fā)現(xiàn)醫(yī)保支付水平提高了，43.2%的受訪者感覺沒變化，4.3%的受訪者反映降低了。藥價(jià)方面，36.4%的受訪者發(fā)現(xiàn)自己所在城市公立醫(yī)院藥價(jià)便宜了，42.8%的受訪者反映沒變化，6.1%的受訪者感覺更貴了。檢查費(fèi)用方面，31.3%的受訪者發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院檢查費(fèi)用降低了，43.9%的受訪者反映沒變化，9.8%的受訪者感覺更高了。在就醫(yī)體驗(yàn)方面，33.0%的受訪者發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院看病難問題有所緩解，49.5%的受訪者感覺沒變化，7.1%的受訪者反映加重了。醫(yī)生服務(wù)態(tài)度方面，18.4%的受訪者感覺醫(yī)生服務(wù)態(tài)度變好了，53.6%的受訪者感覺沒變化，12.7%的受訪者直言醫(yī)生態(tài)度變差了。

　　我國醫(yī)改自新中國成立以來大致經(jīng)歷了三個(gè)階段。新中國成立初期至改革開放前，在我國國民生產(chǎn)總值很低的情況下，用僅占GDP3%左右的衛(wèi)生投入，較好地滿足了社會最基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求，改善了國民健康水平。但同時(shí)政府集中管理，公立醫(yī)院承擔(dān)完全責(zé)任的醫(yī)藥體制，依然未能徹底解決醫(yī)藥衛(wèi)生資源嚴(yán)重短缺的問題，而且存在衛(wèi)生服務(wù)效率低、資源分配不均和浪費(fèi)現(xiàn)象。

　　改革開放以后，公立醫(yī)院逐步引入市場機(jī)制和社會資金，藥價(jià)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格逐步放開，醫(yī)務(wù)人員收入有所提高。但同時(shí)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)公益性淡化、過分追求經(jīng)濟(jì)利益的傾向，形成以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制。

　　在這種背景下，2009年實(shí)施的新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院公益性，試圖重新依靠政府主導(dǎo)來解決難題，設(shè)計(jì)出“四梁八柱”的醫(yī)藥改革思路。之后又出臺“藥品零差價(jià)”、藥品統(tǒng)購統(tǒng)銷、管辦分開等措施。改革收到一定成效，但依然未能徹底破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制。

　　近年來，地方開展的醫(yī)改主要是政府主導(dǎo)，重在破解“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。但一些地方的改革也曾遇到問題。

　　3月25日新版《重慶市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》正式實(shí)施。對六大類項(xiàng)目價(jià)格進(jìn)行了結(jié)構(gòu)調(diào)整。4月1日，重慶市衛(wèi)計(jì)委、市物價(jià)局喊停實(shí)施了7天的醫(yī)療調(diào)價(jià)。原因是部分醫(yī)療項(xiàng)目降價(jià)的同時(shí)，治療類項(xiàng)目價(jià)格卻在上漲，加重了一些患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　安徽嚴(yán)格執(zhí)行藥價(jià)“零差率”、醫(yī)院補(bǔ)助主要由政府財(cái)政支持等醫(yī)改措施，曾經(jīng)被很多地方效仿，但是安徽近年來也出現(xiàn)藥品匱乏、基層醫(yī)療薄弱、財(cái)政吃緊等問題。安徽醫(yī)改的后續(xù)調(diào)整開始推出“加大獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資比重，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”，令醫(yī)生的工資直接和業(yè)務(wù)量掛鉤。在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來，這些調(diào)整很可能會使基層重新退回安徽模式實(shí)行之前的狀況。

　　70.5%受訪者希望看到政府明確對公立醫(yī)院的補(bǔ)助

　　我國醫(yī)改領(lǐng)域關(guān)于市場化和政府主導(dǎo)的爭論一直沒有停止過。

　　十八屆三中全會以來，我國醫(yī)改主要以公立醫(yī)院改革為重點(diǎn)，把建機(jī)制擺在更加突出的位置。同時(shí)鼓勵(lì)社會辦醫(yī)，允許社會資金以多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。2014年8月底的國務(wù)院常務(wù)工作會議強(qiáng)調(diào)醫(yī)改要政府和市場“兩手并用”。

　　北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲指出，破除以藥養(yǎng)醫(yī)需要與人事制度、分配制度等相配合。

　　本次《意見》在強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院公益性的同時(shí)，也關(guān)注到公立醫(yī)院及其工作者的效率和回報(bào)的問題，提出了理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度等配套措施。

　　“此次審議通過的《意見》，可以說是繼2010年原衛(wèi)生部等五部委公布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》之后的里程碑式指導(dǎo)文件。”中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任、社會保障研究所副所長王虎峰認(rèn)為，公立醫(yī)院改革加了“綜合”二字，體現(xiàn)出對公立醫(yī)院改革的系統(tǒng)性、復(fù)雜性有了新的認(rèn)識，對于相關(guān)的體制機(jī)制，如醫(yī)保、人事薪酬等，都提出了全面要求，這使得公立醫(yī)院改革能夠更加系統(tǒng)地推進(jìn)，特別有積極意義。

　　不過，《意見》并未就醫(yī)保、人事薪酬改革等問題提出具體方案。

　　全國人大代表、中國工程院院士鐘南山曾以廣州醫(yī)生收入舉例指出，大多數(shù)國家醫(yī)生的平均收入比社會平均收入高4到6倍，考慮到我國國情，廣州醫(yī)生比社會平均收入高2.8倍到3倍的總收入相對合理。但其收入來源的分配卻極不合理。他計(jì)算發(fā)現(xiàn)，2012年和2013年政府投入占醫(yī)生總收入的比例僅為23%和24%，政府投入占比連1/4都不到。

　　當(dāng)前的改革，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)助和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。 河南洛陽市民邢志榮對此并不太看好，“藥品加成收入是醫(yī)院和醫(yī)生收入的重要來源，取消后，全國公立醫(yī)院那么多，財(cái)政能全部兜底嗎?”在邢志榮看來，如果政府對公立醫(yī)院補(bǔ)助不提高，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)就很有可能上漲，在此情況下，如果醫(yī)保不能給予足夠的支持，人們的就醫(yī)負(fù)擔(dān)就會加重。

　　為確保醫(yī)改真正讓患者受益，各地采取了多種措施。山東、北京等地通過政府補(bǔ)貼的形式，將上漲的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保。河南省成立鄭州人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)，依靠保安、餐飲、物業(yè)等第三產(chǎn)業(yè)“反哺”醫(yī)院。

　　調(diào)查顯示，70.5%的受訪者希望看到政府明確對公立醫(yī)院的補(bǔ)助。

　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，《意見》出臺后，全國將迎來新一輪醫(yī)改高潮。本次調(diào)查顯示，受訪者對醫(yī)改的三個(gè)最大期望是：降低藥費(fèi)(66.1%)、降低醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)(64.3%)、提高醫(yī)保支付水平(61.3%)。其他期望還有：提高醫(yī)院效率、醫(yī)院加強(qiáng)服務(wù)意識、提高社區(qū)醫(yī)院水平、改善醫(yī)院環(huán)境、提高醫(yī)生工資等。