大病醫(yī)保給“看病貴”開了“一劑良藥”。國務院近日印發(fā)《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，意見提出2015年大病保險支付比例應達50%以上，年底前覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負擔將有效減輕；到2017年建立起較為完善的大病保險制度。

 

　　然而，什么是大病，大病保險如何界定？“雙保險”能否讓居民就醫(yī)更“有底氣”？

 

　　媒體評論員敬一山指出，“實現(xiàn)大病保險全覆蓋，同時逐步提升支付比例，是避免因病致貧悲劇的有效手段，該意見對所有人尤其是家境貧困的人來說，都是絕好消息。”

 

　　人力資源和社會保障部醫(yī)保司副司長陳金甫介紹，按照中央的要求，大病保險的支付要向困難群體傾斜，這種傾斜體現(xiàn)在用有限的資金制定特殊政策，比如制定合規(guī)醫(yī)療費、降低起付線、提高封頂線，以及一些特殊的保障政策，對困難群體進行傾斜。

 

　　齊魯證券在研報中進行了風險提示，“商保切入醫(yī)療領域經(jīng)驗不足、各個相關主體利益統(tǒng)籌難以平衡、配套政策不及預期。”

 

　　何為大病醫(yī)保？

 

　　所謂的大病保險通俗一點的解釋就是：生了病先由醫(yī)保報銷一部分，個人承擔的那部分則還能用大病醫(yī)療保險再報一次，錢沒多繳，但報銷的比例更高了。并且隨著經(jīng)濟的發(fā)展，報銷的比例將會越來越高。

 

　　那么，大病保險保障誰？

 

　　意見提出，截至4月底，分別有287個和255個地級以上城市開展了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病保險試點，覆蓋人口約7億；在試點基礎上，大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人；年底前覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。

 

　　按照世界衛(wèi)生組織的定義，一個家庭強制性醫(yī)療支出，大于或者超過家庭一般消費的40%，就意味著這個家庭發(fā)生了災難性的醫(yī)療支出。國際醫(yī)學權威雜志《柳葉刀》的數(shù)據(jù)顯示，2011年中國災難性醫(yī)療支出的發(fā)生比例為12.9%。尤其對于農(nóng)民群眾來說，看一場大病動輒十幾萬幾十萬，很可能因病致貧、因病返貧。

 

　　與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合等普惠式醫(yī)療保障相比，大病保險體現(xiàn)的則是精準保障的理念。大病保險不是撒胡椒面，而是要專門針對面臨“災難性醫(yī)療支出”風險的家庭。目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，再加上大病保險，這部分家庭的總體實際報銷比例能超過70%，可以有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

 

　　醫(yī)保的全國統(tǒng)籌，輿論已經(jīng)呼吁多年。衛(wèi)生部也一度表態(tài)要在2020年實現(xiàn)全國統(tǒng)籌目標。未來這個時間表如果能更快一些，不僅能給大病醫(yī)保運行提供基礎環(huán)境，本身也是民意所期、造福于民的實事。

 

　　錢從哪來?

 

　　這次推行的大病保險，最大亮點在于以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為界定標準，而非以病種為界定標準。

 

　　此前，大病保險報銷都要以政府部門規(guī)定的病種為限，目錄之外的病種不能報銷。大家普遍認為這種做法過于狹隘，不能充分發(fā)揮大病保險的兜底保障作用，也造成了政策歧視和不公。然而，現(xiàn)在若指導意見得到有力落實，那么，只要發(fā)生災難性醫(yī)療支出，不分病種都將能得到報銷救助。

 

　　那么，問題又來了，報銷的錢從哪來？

 

　　按照制度設計，是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金和新農(nóng)合基金中劃出5%—10%作為大病保險資金，委托商業(yè)保險機構承辦。雖然也有一些人擔心，如此重要的社會保障問題，交給商業(yè)機構是否穩(wěn)妥，商業(yè)機構會不會過于追逐利益而刁難為難參保人？這種擔憂過于杞人憂天。只要規(guī)則合理、運行透明、監(jiān)管到位，專業(yè)的商業(yè)機構更可能降低運營成本，為大病患者提供更好的保障。

 

　　因而，大病醫(yī)保是政府機構還是商業(yè)機構運行，不是問題的關鍵。關鍵在于能不能籌到足夠的錢，能不能確保資金安全和未來的償付能力。目前明確的是商業(yè)機構承辦，商業(yè)機構當然不會自己“貼錢”進去，只能是取決于從醫(yī)�；�金和新農(nóng)合基金劃出的錢到底有多少。

 

　　這就面臨一個無法回避的現(xiàn)實問題，當下醫(yī)保的統(tǒng)籌層次太低，很多地方是市級統(tǒng)籌，甚至是縣級統(tǒng)籌。當商業(yè)機構無法在一個省或者全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌資金的話，那就很難做到風險均攤。從保險的原理來說，參保的人越多，籌集的資金越多，償付能力才能越有保證。如果僅僅是在一個縣的范圍內(nèi)，比如在一個貧困縣范圍內(nèi)，即便所有人都參保，那大病保險的總額也只能保障有限的幾個病人，病人多了錢就捉襟見肘，再厲害的商業(yè)機構也無法保證這樣的大病醫(yī)保穩(wěn)定運行。

 

　　北青報《生活時代》因為擔心大病保險業(yè)務面臨虧損，沒多少商業(yè)機構愿意承辦，也有專家建議未來籌資加大個人繳費額度。但就當下而言，如果要求民眾多繳費，可能面臨很大抵觸。所以比較可行的辦法，還是加大醫(yī)保的統(tǒng)籌力度，一些發(fā)達地區(qū)已經(jīng)逐步做到了省級統(tǒng)籌，給大病醫(yī)保創(chuàng)造了不錯的條件。相比而言，更需要大病醫(yī)保的欠發(fā)達地區(qū)，醫(yī)保的統(tǒng)籌形勢卻更不容樂觀，需要地方政府做出更多推動努力。

 

　　大病醫(yī)保需完善體制

 

　　大病醫(yī)保全面覆蓋驅動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)步入黃金增長期，但卻不可一蹴而就。

 

　　陳金甫介紹，全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度是中央確定的筑牢民生底線，特別是針對困難群眾的一個重要舉措。文件下發(fā)后，人社部將指導地方進行全面貫徹落實，主要是三個方面的工作。

 

　　一是加強推進力度，確保年底前所有統(tǒng)籌地區(qū)全面啟動實施城鎮(zhèn)居民大病保險。目前全國有32個統(tǒng)籌地區(qū)，80%以上的地市出臺了具體辦法。文件出臺以后，將重點加強對未啟動地區(qū)的督導，指導地方抓緊制定出臺政策，確保年底前啟動實施，讓群眾切實享受到這項惠民政策帶來的好處。與此同時，對已經(jīng)開展大病保險各類探索的地方，也要根據(jù)文件的精神，進一步完善政策。

 

　　二是加強政策指導。首先是完善基本醫(yī)保的籌資機制和大病保險的保障政策。第一個目標是大病保險要解決所有城鄉(xiāng)居民參保人員高額醫(yī)療費用的負擔，這是一個基本的目標，通常講“二次補償”。第二方面是按照中央的要求，大病保險的支付要向困難群體傾斜，這種傾斜體現(xiàn)在用有限的資金制定特殊政策，比如制定合規(guī)醫(yī)療費、降低起付線、提高封頂線，以及一些特殊的保障政策，對困難群體進行傾斜。三是發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、應急救助等各種公共政策的整合效力，能夠真正解決困難群體不敢看病、看不起病以及看病以后負擔重的問題。

 

　　三是積極探索委托商業(yè)保險經(jīng)辦大病保險，切實加強大病保險和基本醫(yī)保的經(jīng)辦管理。應該講，委托商保是政府創(chuàng)新公共管理的一個重要探索，在這種探索中，要指導地方，積極通過政府購買服務的方式，規(guī)范大病保險的招投標工作和合同監(jiān)管，加強對商保經(jīng)辦機構的監(jiān)督檢查和考核評估機制，使商保經(jīng)辦更能夠發(fā)揮它在專業(yè)管理和經(jīng)辦服務上的作用，同時也使醫(yī)保的政策得到貫徹落實，提高醫(yī)�；�金的效率。

 

　　陳金甫強調，與此同時，加強醫(yī)療保險和大病保險的經(jīng)辦管理。社會保險經(jīng)辦機構應承擔它的管理職責，在公共服務、經(jīng)辦政策和管理的標準上進一步完善制度，在加強與承辦機構合作的同時，規(guī)范經(jīng)辦流程，全面進行運行分析，加強信息系統(tǒng)，完善銜接，切實加強大病保險運行監(jiān)管，提高大病保險的服務能力和水平。

 

　　隨著大病保險的全面實施，全民醫(yī)保體系建設當中的最后一塊“短板”即將補牢。在這個體系下，從基本醫(yī)保，到大病保險，兩次報銷下來已經(jīng)能夠有效減輕群眾負擔。對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門的醫(yī)療救助、疾病應急救助、慈善救助及時跟上，能夠對這些特殊人群給予精準性保障。