中國精神病人：解鎖十年

    有相當多的精神病患者被家人用鐵鏈、鐵籠鎖于一隅。據(jù)媒體報道全國的被鎖者恐怕已過百萬。如何解鎖？誰來解鎖？

    對于精神病人，中國衛(wèi)生部門提出口號“應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”，但現(xiàn)實是，無論是負責(zé)“治”的精神科醫(yī)生，還是負責(zé)“收”的病床床位，數(shù)量都遠遠不夠。整個社會對于精神障礙疾病患者的歧視、不理解，也把這個龐大的人群圍在了藩籬里。

    從中國疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心公布的數(shù)據(jù)顯示來看，我國各類精神障礙疾病患者人數(shù)在1億人以上，嚴重的精神障礙患者人數(shù)超過1600萬人——每13個人中，就有1人是精神障礙患者；每100人中，就有1人是重癥精神病人。而目前僅有精神衛(wèi)生醫(yī)生1.5萬名，床位2萬多張，得到有效救助者不足20%。

    其余患者，大多數(shù)或游蕩于社會邊緣，或被家人用鐵鏈、鐵籠鎖于一隅。

    被鎖的精神病患者數(shù)量尚難統(tǒng)計，有業(yè)內(nèi)人士以此數(shù)據(jù)推算，全國的被鎖者恐過百萬。如何解鎖？誰來解鎖？為此，中國的醫(yī)院—社區(qū)一體化重性精神病人管理治療已探索10年。

　10年前，中國借鑒澳大利亞的模式推出“686”項目，旨在打破醫(yī)院孤島式的服務(wù)模式，扶助重性貧困精神病患者，成效斐然，但需求仍然巨大而急切---曾有非項目區(qū)的病患家屬起訴政府，要求被納入救助范圍。

    反思整個體系，對精神病患者的救助，匱乏的不僅是資金和人才，更有整個社會的理解和支持。

    所謂“解鎖”是一個完整的流程，包括由精神科醫(yī)生和護士在內(nèi)的專業(yè)團隊在關(guān)鎖現(xiàn)場對患者實施解鎖, 將患者接到指定的精神�？漆t(yī)院進行診斷和住院治療（系統(tǒng)藥物治療,同時配合心理治療、工娛治療或改良電休克治療等綜合治療手段）,患者病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后出院，回到社區(qū)繼續(xù)接受隨訪、服藥、康復(fù)和健康教育等一系列干預(yù)措施。

    “事前無人管，事后也無人管。”十年前，中國各地的精神病肇事者境遇普遍如此。

    “686”項目全國“解鎖”

    被鎖起來的患者，儼然是“危險分子”。

    “解鎖”是一項高難度的“技術(shù)活”。中國實行解鎖救助探索已有10年。

    作為我國慢性病防治領(lǐng)域唯一的國家級經(jīng)費項目，“中央補助地方衛(wèi)生經(jīng)費重性精神疾病管理治療項目”2004年開始由中央財政安排專項資金，用于探索構(gòu)筑醫(yī)院—社區(qū)一體化的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為重性精神疾病患者提供全程服務(wù)。因為啟動首年撥出686萬元培訓(xùn)資金，該項目又稱“686”項目。其中一項重要內(nèi)容，就是為關(guān)鎖患者實施免費解鎖救治。

    截至2012年，“686”項目已在全國解鎖精神病患者2000多例，2012年一年就解鎖救治286例。

    據(jù)介紹，重性精神病人包括精神分裂、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性障礙、癲癇致精神障礙和嚴重精神發(fā)育遲滯6種，肇事肇禍的比率達10%，一旦發(fā)作會造成巨大破壞。因為疾病發(fā)生在大腦，病人普遍喪失主動求治的意愿，甚至敵視幫助他們的人。有病人在解鎖過程中發(fā)病傷人，工作人員送他們?nèi)メt(yī)院，也要先將其鎖上雙手才敢?guī)С鲩T。

    據(jù)“686”項目實施情況統(tǒng)計，被關(guān)鎖前九成以上的患者危險行為在3級及以上，即患者常出現(xiàn)傷人毀物甚至危害社會的行為。而項目的實施也見證了不少被鎖者的悲慘生活。

    試驗田急需擴大

    根據(jù)“686”項目報告，通過解鎖救治，患者社會功能明顯改善，其中變化最大的是個人生活料理能力和家務(wù)勞動能力。生活料理能力差的患者比例，從解鎖治療前的97.0%下降到7.5%；家務(wù)勞動能力差的患者比例從97.8%下降到18.8%。

　簡單直白地說，解鎖救治后，有的患者不僅可以下地干活，還可以“走出去”打工掙錢、養(yǎng)家糊口。

    聊城市第四人民醫(yī)院的精神科專家說，“686”項目最大的意義是帶動了全國的精神衛(wèi)生發(fā)展，建立了服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和信息平臺，出臺了工作規(guī)范和操作流程，培訓(xùn)了大量的基層人員和患者家屬。

    2008年以前，該項目只限在于全國30個省份的60個示范區(qū)，約覆蓋全國人口總數(shù)的1/30，試驗田尚未全面鋪開。據(jù)悉，在非項目區(qū)，甚至有病人家屬狀告政府為什么不給他們的患者提供治療。

    2007年，“686”項目的工作報告顯示，就示范區(qū)調(diào)查而言，提供免費藥物治療的患者只占實際需要的25.6%，免費住院的患者只占實際需要的13.6%，免費治療的覆蓋面更是無法滿足實際需求。

    項目辦在工作報告中稱，精神病人的貧困和未治療情況遠遠超出估計，整個項目預(yù)算吃緊。引起有關(guān)部門高度重視。

    截至2012年，“686”項目覆蓋全國1578個區(qū)縣，覆蓋人口8.21億，登記患者近300萬，直接提供免費治療患者24.9萬例，免費住院治療患者超過4.1萬例，項目辦的年度總結(jié)稱其“是世界上最為壯觀的�？萍膊》�務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。

    目前，項目經(jīng)費中免費治療的藥費標準從每人每年500元提高到700元，一次性住院補助也從1500元提高到2000元。而這個標準或仍難以滿足實際需求。

    2007年該項目的總結(jié)報告中提到，從實際需求看，比較合理的費用標準是，病情中等程度的病人每年服藥費用1305元，住院補助2950元；病情更嚴重的病人，每年則需要服藥費用2222元，住院補助4067元。

    治療一名病患需要多少錢

    在精神衛(wèi)生防治體系完善的國家，精神衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總投入的比例約為20%，而我國的這個數(shù)據(jù)是1%。

    由于精神病人需要長期乃至終身治療，大多數(shù)病人家庭已一貧如洗。即使享受醫(yī)保也難以承擔(dān)入院門檻費和門診自付部分，更何況大部分病人沒有醫(yī)保。

    如果能夠一勞永逸地治療精神疾病，想必有不少患者愿意嘗試。

    每十萬人才擁有1.26名精神科醫(yī)生

    如果放到全國來看，平均每十萬人才擁有1.26名精神科醫(yī)生，而全球的這一平均數(shù)字是3.96名。

    中國疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心公布的數(shù)據(jù)顯示，我國各類精神障礙患者人數(shù)在1億以上，嚴重精神障礙患者人數(shù)超過1600萬。此前，2009年11月，在武漢舉行的“中國人心理健康發(fā)展論壇”透露，中國心理疾病患者約有1.7億人，其中需要治療的精神病患者1600萬。但算上麻醉師和X光師，精神科醫(yī)生也不過2萬名。若按照《精神衛(wèi)生法》的嚴格標準，這個數(shù)字還將縮水。

　不僅數(shù)量嚴重不足。據(jù)悉，不少精神病防治人員在隨訪中只會問病人三個問題：“有被子嗎？”“吃飯沒？”“搞事情（發(fā)病鬧事）沒？”然后就沒話說了。有的則是問了一上午，把病人問困了也沒了解清楚情況。他們的困惑是不知道怎樣與患者接觸和幫助他們，至于精神衛(wèi)生法中提到的社區(qū)康復(fù)機構(gòu)和指導(dǎo)，更是遠景。

　精神疾病的藥物治療起步于50年代，在世界范圍內(nèi)也是一門較年輕的學(xué)科。我國以往的學(xué)習(xí)模式除教學(xué)醫(yī)院外，大都是師傅帶徒弟，缺乏系統(tǒng)和專業(yè)訓(xùn)練。

    除了患者基本醫(yī)療提供，“686”項目的另一個重要支點是人員培訓(xùn)：2004年對精神科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、個案管理人員、街道及派出所人員和病人家屬等分級分類培訓(xùn)；2005年起則開展國家級骨干培訓(xùn)，包括項目管理、規(guī)范化治療、個案管理、信息管理和民警、居委會管理。當年共培訓(xùn)國家級講員310人次。

    隨著項目的深入開展，2007年到2012年，分批次選送去香港接受培訓(xùn)的已有174人。而2010年啟動的藍圖千人骨干培訓(xùn)師計劃，更力圖在3~5年內(nèi)為各省培訓(xùn)出一支骨干講員隊伍，三年來已培訓(xùn)骨干848人次。

    誰來解鎖

    今年5月1日正式頒布實施的《精神衛(wèi)生法》，以法律的形式進一步明確了精神病患者有獲得救治的權(quán)利，但也明確了必須尊重患者的救治意愿，保護患者隱私。這給免費救治工作帶來了挑戰(zhàn)。

    按照《精神衛(wèi)生法》的“自愿”原則，醫(yī)務(wù)人員很難處理。經(jīng)濟落后的地方也許在隨訪時發(fā)點糧油等物品就可以得到家屬配合，但在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，家屬不在乎這樣的小恩惠，他們有強烈的病恥感，不想被人知道。

    不少精神醫(yī)生和護士都表示：得了癌癥能獲得同情，得了精神病卻會被歧視。“不止是病人受歧視，我們也受歧視！”這是因為缺少宣傳造成的社會不理解。

    不過，若論歧視，有哪種疾病被歧視的程度能超過艾滋�。康珖�家領(lǐng)導(dǎo)人多次探望接見病患，顯然極大地增進了社會對艾滋病人的包容。

    國家衛(wèi)計委疾控局一位官員在內(nèi)部研討會上表示，“686”項目和免費治療的意義不僅在于救助病人個體，也是在向社會釋放一個信號---政府善待這個群體，政府關(guān)愛他們。

    但是做這份工作不僅要面對社會的不理解，還有被攻擊甚至被殺害的風(fēng)險。北京、廣東、江蘇等地，都發(fā)生過精神衛(wèi)生工作人員被殺的案例

　“許多精神衛(wèi)生的工作人員在最初兩周甚至兩個月的培訓(xùn)，都是學(xué)習(xí)如何克服恐懼。”很多精神科護理人員都遇到過病人持刀闖入醫(yī)院的情況。

    或鑒于此，《精神衛(wèi)生法》里已提出要對精神衛(wèi)生醫(yī)療工作者的待遇有所傾斜，但尚未見落實。尤其是隨訪人員，他們多為兼職的全科醫(yī)生，專業(yè)知識往往不足以掌控風(fēng)險，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》一季度隨訪一次，其中對3~5級的患者隨訪技術(shù)指導(dǎo)每次45元，一年的報酬不足200元。

    這個隨訪頻率顯然遠遠不夠。病人很難自覺服藥。鑒于此，醫(yī)生們傾向于給病人開長效針劑，經(jīng)過改良，現(xiàn)行針劑打一針能維持一個月。“但是太貴了，一針幾千元，難以推廣。”據(jù)悉，目前已有制藥企業(yè)研發(fā)能維持3個月藥效的藥劑，但幾番核算成本，仍未見投入市場。