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      聊城市第四人民醫(yī)院:27省市出大病醫(yī)保細則 部分籌資水平不達標
      文章來源:聊城市第四人民醫(yī)院
      日期:2013-09-25
      作者:聊城市第四人民醫(yī)院宣傳中心

          根據(jù)聊城市第四人民醫(yī)院宣傳中心搜集的信息資料顯示:

          截至目前,我國大病醫(yī)保制度在全國已經(jīng)惠及人群2億人。已有27個省份發(fā)布了針對大病醫(yī)保制度的細則文件。地方在中央制度基礎(chǔ)上,體現(xiàn)出了頗多延展創(chuàng)新,涌現(xiàn)出如湛江模式、太倉模式、平谷模式,在積累經(jīng)驗的同時,仍然遇到一些困難。

          針對目前大病醫(yī)保落實過程中存在的問題,原國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長在近日的某論壇上表示,某些地區(qū)的籌資水平過低,不能夠發(fā)揮大病保險的保障作用。而有的地區(qū)將大病保險的起付點定得過高,使制度失去存在的意義。各地區(qū)的保障范圍和保障水平差別過大。

          部分省份籌資水平過低

          去年8月,國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布,明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人大病負擔(dān)重的情況,引入市場機制,建立大病保險制度,減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔(dān),大病醫(yī)保報銷比例不低于50%。

          對于籌資水平,《意見》要求各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算,科學(xué)合理確定大病保險的籌資標準。

          根據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦對城居保和新農(nóng)合抽取1億人樣本,測算出大病發(fā)生概率0.2%-0.4%,即三四百萬人口規(guī)模的地級市,醫(yī)療費用過20萬元的個案一年不超過五例。由此測算平均每人每年從醫(yī);鹉贸40元,即可保障大病。

          但由于各個地區(qū)的經(jīng)濟社會發(fā)展水平不同,人均籌資標準存在明顯差異,大部分城市遠低于這一標準。

          作為經(jīng)濟發(fā)達的東部省份,江蘇省確定的42個新農(nóng)合大病保險省級試點,平均籌資17.5元,引發(fā)了業(yè)內(nèi)人士對大病醫(yī)保作用的擔(dān)憂。

          據(jù)對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)的一份報告顯示,僅有青海、吉林等少數(shù)省份人均籌資額達到或超過50元,其他諸如湖北、廣西、四川、陜西、甘肅、安徽、山東、遼寧等省份均未達到40元平均線。其中,山東省只制定針對農(nóng)村的標準,僅15元/人,為各省份中最低。

          業(yè)內(nèi)人士表示,大病醫(yī)保制度要保持可持續(xù)性,既要考慮地方政府自身財力,又要體現(xiàn)制度的保障作用,再加上各地區(qū)醫(yī)療消費情況不同,很難用同一個籌資標準來衡量所有地區(qū)的保障程度。

          人保健康險股份有限公司總裁李玉泉認為,未來要合理確立大病保險保障方案,推動各地在確立大病保障方案的時候,根據(jù)本地區(qū)的醫(yī)療消費情況制定合理的投資以及保障水平。

          統(tǒng)籌層次過低帶來不確定性

          不管是湛江模式還是太倉模式,大病醫(yī)保最核心的機制就是管辦分離,政府主導(dǎo),商業(yè)保險公司經(jīng)辦,實施二次補償。

          中國社科院世界社會保障中心主任鄭秉文認為,目前階段實施的大病保險制度建基于如下基本事實:一是基本醫(yī)療保險總體看存在較大規(guī);鸾Y(jié)余,且規(guī)模仍在不斷膨脹。一旦繳費政策或基本政策稍有變化,基金結(jié)余便存在不確定性,大病保險目前的模式也必將存在不確定性。

          同時,個別地區(qū)對大病保險承辦機構(gòu)的認識有失偏頗,沒能正確理解六部委文件中將商業(yè)保險公司作為經(jīng)辦機構(gòu)的目的。

          制度設(shè)計之初,希望可以借助商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點,間接提高大病醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次。

          從試點情況較好的幾個地方來看,從政府層面正確理解保本微利的原則,并且與保險公司建立有效的風(fēng)險共擔(dān)機制。

          據(jù)北京平谷區(qū)衛(wèi)生局局長金大慶介紹,平谷的做法是保險公司委派專業(yè)管理人員和新農(nóng)合管理中心聯(lián)合辦公,結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量對醫(yī)院進行管理。在控制保險公司利潤方面,政府與保險公司反復(fù)討論,建立共擔(dān)機制。

          此外,他還反復(fù)強調(diào)了醫(yī)療與保健項目應(yīng)當(dāng)嚴格區(qū)分開,不能使過高的報銷水平成為過度醫(yī)療的誘因。通過長時間的合作,平谷政府已經(jīng)與商業(yè)保險公司建立了穩(wěn)定的合作關(guān)系,彼此信任度增加,政府通過這種合作延伸了公共服務(wù)的范圍。

          我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低,主要是以縣市為主,這為地方各級政府自主建立和創(chuàng)新制度留下了較大空間,中央制度供給的不足和地方創(chuàng)新沖動,形成了大病保險各種地方模式的基本格局。但根據(jù)《社會保險法》,醫(yī)療保險基金將“逐步實行省級統(tǒng)籌,具體時間、步驟由國務(wù)院規(guī)定。”

          “統(tǒng)籌層次的提高是個必然趨勢,所以,目前大病保險的模式也必將隨之存在一些不確定性。”鄭秉文表示。目前的大病保險模式遠未定型,甚至這種“碎片化”狀態(tài)的運行模式注定是過渡而已,其命運甚至有可能像目前的事業(yè)單位養(yǎng)老金改革或養(yǎng)老保險做實個人賬戶改革那樣,成為一個燙手山芋。

       

      • 對癥檢查,查必要項目,提供規(guī)范檢查結(jié)果,拒絕虛假結(jié)果
      • 對癥施術(shù),做必要治療,采用規(guī)范治療手段,拒絕過度治療
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      • 明確定價,做惠民醫(yī)療,推行國家規(guī)范價格,拒絕高價醫(yī)療
      • 崇尚醫(yī)德,以卓越服務(wù),執(zhí)行規(guī)范服務(wù)流程,拒絕天理漠視
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