一、什么是失眠

　　失眠是指有合適的睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間、睡眠質量感到不滿意，并且影響日間生活、學習、工作等功能或引起軀體不適的一種個人體驗。失眠達到一定的頻率和持續(xù)時間，并且達到影響日常生活的程度。主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難(成人入睡潛伏期超過 30 min)、睡眠維持障礙 (覺醒次數(shù)≥2次)、早醒、睡眠質量下降和總睡 眠時間減少(通常少于 6.5 h)，癥狀每周至少出現(xiàn) 3次，并且必須伴有日間功能障礙或日間的痛苦體驗。失眠引起的日間功能障礙主要包括疲勞、情緒 低落或易激惹、軀體不適、認知障礙、焦慮情緒等。部分人群雖然睡眠時間較短(如短睡眠者)，但沒有與失眠有關的日間損害癥狀，不應被診斷為失眠。如果失眠是由于其他睡眠覺醒障礙、精神障礙、其他醫(yī)學情況或某種物質或藥物引起的，也不應診斷為失眠，只有當失眠是臨床關注的獨立癥狀時，才診斷為失眠。

　　二、流行病及影響因素

　　1.《2023中國健康睡眠白皮書》顯示，我國60.4%的人群存在睡眠紊亂癥狀。其中，失眠是最常見的睡眠障礙，約10%的成年人受到失眠癥狀困擾，女性失眠患病率高于男性(17.6%/10.1%)。

　　在全球新冠疫情(COVID19)大流行期間，數(shù)百萬人的睡眠受到影響， 有報道全球失眠癥狀的患病率為20%-45%。我國一項在線調查結果顯示，COVID19 大流行期間的失眠患病率為29.2%。2022年，中科院院士陸林在科普欄目《科創(chuàng)中國·院士開講》中關于新冠疫情對人類心理影響的推測受到廣泛關注。他給出了一份數(shù)據(jù)，新冠疫情發(fā)生以來，全球新增超過7000萬抑郁癥患者，9000萬焦慮癥患者，數(shù)億人出現(xiàn)睡眠障礙等問題。

　　2.失眠障礙的病程呈自然波動性，一項針對失眠障礙的隨訪研究顯示，1年后隨訪，失眠癥狀持續(xù)率為86.0%，5年后是59.1%。在《健康中國行動(2019-2030年)》將失眠障礙視為高血壓、糖尿病一類的慢性疾病進行管理。

　　3.影響因素：失眠障礙受性別、年齡、失眠既往史、遺傳因素、應激及生活事件、個性特征、對環(huán)境反應性、共病疾病等的影響。研究表明女性罹患失眠障礙的風險約為男性的1.4倍。老年人的失眠患病率（93.7%）高于中年人（79.8%）和青年人（64.2%）。睡眠問題在兒童和青少年中很常見，患病率為25%至40%。

　　大多數(shù)老年人的睡眠問題與其增齡所致的健康問題有關，而非增齡本身造成失眠。有過失眠史的人患失眠的可能性是沒有失眠史的人的5.42倍。有失眠家族史的人患失眠的可能性是沒有失眠家族史的人的2.96倍。失眠人群更易報告“神經質”“完美主義”相關的特征。病前心理脆弱性與失眠障礙患病率密切相關，較低的心理健康功能人群更易罹患失眠障礙。患有心理疾病或內外科疾病的患者常報告存在失眠癥狀，失眠普遍參與神經退行性疾病的進展，與大腦疾病之間存在雙向關系。

　　三、失眠的危害

　　1.高血壓�！吨袊�心血管健康與疾病報2019版》首次將睡眠障礙列為心血管病的危險因素之一。長期睡眠不足是高血壓的一個重要致病因素。睡眠時間不夠，就會提高血壓和心率的平均水平，失眠患者N3期與REM期占比下降，使其副交感神經張力降低，交感—腎上腺髓質系統(tǒng)亢進，兒茶酚胺水平升高，引起心率增快、血壓升高等應激反應，加重循環(huán)系統(tǒng)負擔，由此可能會增大心血管系統(tǒng)的壓力。

　　2.糖尿病。慢性失眠可增加T2DM的患病風險。我國一項橫斷面研究顯示，年齡18～75歲的人群中睡眠時間≤6 h和主訴睡眠質量差的人群T2DM發(fā)病率，顯著高于睡眠時間6～8 h人群；與正常睡眠時間比較，睡眠時間≤6 h人群DM風險增加37%；失眠可通過腸道菌群失調、腸源性內毒素血癥、炎癥信號通路激活、肥胖、生物鐘基因表達異常和HPA軸激活等引發(fā)糖代謝紊亂，與T2DM發(fā)生密切相關。

　　3.肥胖癥：最新的科學研究結果表明，長期失眠可導致成年人肥胖，尤其是中年人或老年人。這是由于人體在深度睡眠中會制造生長激素，深度睡眠的時間減少會直接導致生長激素分泌減少，可導致大多數(shù)成年人身體脂肪堆積，腰圍增加、肌肉松弛。同時，失眠還會影響到胰島素的正常功能，此時體內的葡萄糖往往得不到及時的代謝與分解，久而久之，就會進一步誘發(fā)肥胖。據(jù)統(tǒng)計，到45歲時，無論男女，已基本失去深度睡眠能力。到50歲以后，總睡眠時間大約每10年減少27分鐘，而且在夜間經常醒來，醒來后清醒的時間隨年齡的增長而延長。所以，中年或老年失眠者易導致肥胖。每天睡眠時間少于6小時的人比那些睡7—9個小時的人肥胖的概率高出近30%。

　　4.精神障礙：充足的睡眠能保證人的大腦思維清晰、反應敏捷，如果長期睡眠不足，大腦得不到充分的休息，容易缺血缺氧，加速腦細胞的死亡，導致人精神恍惚、反應遲鈍、記憶力減退、整天迷糊、無精打采，嚴重影響大腦的創(chuàng)造性思維，導致工作、學習效率下降。嚴重的會發(fā)生精神分裂和抑郁癥、焦慮癥、自主神經功能紊亂等功能性疾病。目前我國為數(shù)眾多的失眠患者中，有85%伴發(fā)其他疾病，其中50%與精神疾病有關。失眠癥狀是抑郁癥、焦慮癥發(fā)生前的重要癥狀，并貫穿于抑郁癥、焦慮癥患者整個病程的始終。病學調查顯示，在抑郁癥患者中有61. 2%的女性、68. 6%的男性存在失眠癥狀。與此同時，失眠也是誘發(fā)抑郁焦慮情緒的重要因素之一。新近一項針對216名慢性失眠患者的研究發(fā)現(xiàn)，46%的患者被診斷為精神障礙，其中抑郁障礙最為常見。而另一項針對1200名患者近4年的隨訪研究則提示，失眠患者發(fā)生中度抑郁的相對危險性比其他人增加了4倍。

　　5.阿爾茨海默病(老年癡呆)：長期失眠是阿爾茨海默病發(fā)病的重要因素之一；英國倫敦皇家醫(yī)學院研究發(fā)現(xiàn)，失眠患者癡呆的年齡比沒有失眠的人提前了6—10年；華盛頓大學神經學家霍茨曼通過動物實驗為失眠可導致阿爾茨海默病提供了更充分的證據(jù)，研究證實，失眠可能會增加大腦中β淀粉樣蛋白的含量，β淀粉樣蛋白在老年人腦中增多，形成破壞性的淀粉樣蛋白斑，失眠越久這種斑沉淀得越多，最終損害大腦神經中樞和血管，出現(xiàn)反應遲鈍、記憶力下降、意識模糊等癡呆癥狀。

　　6.腦卒中：失眠會增加腦卒中的發(fā)生率。失眠會使大腦神經紊亂，加重腦血管病變，增加腦卒中可能性。很多患者會有焦慮以及抑郁等情緒，交感神經功能更加亢進，增加血管阻力，提升眩暈率。另外，失眠還會將負性情緒程度加重，促進皮質醇分泌，促使血糖升高�，F(xiàn)階段，人們普遍認為失眠與腦卒中發(fā)生成正相關。失眠人群出現(xiàn)腦卒中的風險與正常睡眠人群對比，顯著提升。

　　7.其他：長期失眠影響青少年生長發(fā)育、記憶力、注意力，導致學習效率明顯下降；長期失眠降低身體免疫力等。

　　8.社會危害：失眠會干擾正常的身體、心理、社交功能，引發(fā)一系列公共衛(wèi)生問題。長期失眠的患者易出現(xiàn)注意力不易集中、意外事故頻發(fā)、職業(yè)能力下降，加重自身及社會經濟負擔。加拿大的一項研究顯示，2021年失眠患者的直接、間接、總成本分別為19億加元、1 260萬加元、19億加元。占加拿大6年疾病費用總負擔的1.9%。額外的醫(yī)療花費及生產力成本主要來自于失眠引發(fā)的慢性疾病(主要是糖尿病、心血管疾病和抑郁癥)的診治及意外事故死亡率。并且還指出每降低5%的失眠患病率，醫(yī)療成本降低3.53億加元。

　　四、識別與診斷

　　失眠的臨床評估包括病史采集、體格檢查、主觀評估和客觀評估等手段。對于每一例患者都應仔細進行病史采集和體格檢查。鑒別診斷和療效評估可以納入主觀評估和客觀評估方法。

　　1.病史采集和體格檢查

　　2.主觀評估包括：

　　(一)睡眠日記

　　(二)量表測評：

　　(1)匹茲堡睡眠質量指數(shù)PSQI；(2)失眠嚴重程度指數(shù)；(3)愛 潑 沃 斯 思 睡 量 表ESS；(4)睡前覺醒狀態(tài)量表PSAS；(5)疲勞嚴重程度量表FSS；(6)清晨型與 夜 晚 型 睡 眠 問 卷MEQ)；(7)簡明健康調查問卷SF36；(8)睡眠信念和態(tài)度量表DBAS；(9)情緒評估：漢密爾頓焦慮量表HAMA，漢密爾頓抑郁量表HAMD，貝克抑郁量表BDI)、狀態(tài)特質焦慮STAI、廣泛性焦 慮 障 礙 量 表GAD7。接診醫(yī)生可根據(jù)患者具體情況選用。

　　3.客觀評估

　　(1)多導睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)、多次睡眠潛伏期試 驗(multiple sleep latency test，MSLT)：整夜PSG主要用于失眠的鑒別診斷和療效評估，如周期性肢體運動障礙、睡眠呼吸暫停、快速眼動睡眠期行為障礙等，尤其是對藥物或者心理治療反應不佳的患者。是診斷睡眠相關疾病的金標準。

　　(2)體動記錄儀(actigraph)：體動記錄儀佩戴簡單方便，是一種監(jiān)測身體活動和休息活動周期的非侵入性方法。在睡眠醫(yī)學中，它被用于評估晝夜節(jié)律、睡眠覺醒節(jié)律和休息時間，用于晝夜節(jié)律失 調 性 睡 眠 覺 醒 障 礙CRSWDs的鑒別診斷，也可以在無 PSG條件時作為替代手段評估患者夜間總睡眠時間和睡眠模式，但需要注意其并不能提供詳細的睡眠分期 信 息，也 用 于 針 對 失 眠 的 認 知 行 為 治 療 CBT時的有效檢測補充手段。

　　(3)可穿戴設備(含遠程監(jiān)測設備)(手環(huán))：近年來新興 的可穿戴設備以及遠程監(jiān)測設備改進了體動記錄儀的缺點，保留了便攜性，可進行多參數(shù)監(jiān)測。

　　(4)影像學檢查：CT、核磁等；

　　(5)實驗室檢查：可根據(jù)患者情況進行血常規(guī)、甲狀腺功能、肝腎功能、血紅蛋白、鐵蛋白、維生素B12、維生素D、生化等檢查。

　　五、失眠的治療

　　我院開展“五位一體”療法：心理治療、藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療、運動治療。對病人開展個性化、全程的規(guī)范化治療。

　　1.心理治療  失眠障礙的治療包括心理治療、藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療等，其中心理治療中最具代表性的是CBTI(失眠的行為認知治療)，國內外多個指南推薦CBTI為失眠的一線治療。

　　CBTI是將認知治療和行為治療二者的內涵有機地結合在一起，通過一系列方法轉變患者對睡眠和失眠的不恰當?shù)恼J知(觀念、信念、態(tài)度、想法)以及不良的行為習慣，用健康、恰當、有效的認知和行為將其取代，從而達到改善睡眠的目的。CBTI的治療效果最長可達2年之久。近年來數(shù)字化的行為認知治療（eCBT-i）在臨床中應用的越來越廣泛。

　　多導睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)、多次睡眠潛伏期試 驗(multiple sleep latency test，MSLT)：整夜PSG主要用于失眠的鑒別診斷和療效評估，如周期性肢體運動障礙、睡眠呼吸暫停、快速眼動睡眠期行為障礙等，尤其是對藥物或者心理治療反應不佳的患者。是診斷睡眠相關疾病的金標準。

　　2.藥物治療

　　(1)苯 二 氮 䓬 受 體 激 動 劑BZRAs， 分為苯二氮䓬類藥物(安定類的藥物：地西泮片、勞拉西泮片、阿普唑倫(佳樂定)、艾司唑侖等)和非苯二氮䓬類藥物(括唑吡坦、扎來普隆、右佐匹克隆和佐匹克隆等)。

　　(2)新 型 苯 二 氮 䓬 受 體 激 動 劑 地 達 西 尼（今年新上市）。

　　(3)褪黑素和褪黑素受體激動劑(阿戈美拉汀片)。

　　(4)雙食欲素受體拮抗劑(蘇沃雷生、萊博雷生和達利雷生)。

　　(5)抗組胺H1受體藥物(苯海拉明)

　　(6)具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物(曲唑酮、米氮平、小劑量多噻平等)

　　(7)抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應用

　　(8)具有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥(喹硫平、奧氮平等)

　　其他：麻醉類藥物(異丙酚、右美托咪定)等。

　　3.物理治療 目前失眠障礙的物理治療，因其副作用小、使用方便、不易成癮、安全性高和可持續(xù)性廣受歡迎。該類治療手段無論是作為單一療法還是輔助療法，都可能提高失眠治療的有效性，安全經濟。

　　(1)最具代表性的是重復經顱磁刺激(rTMS)，它可以通過刺激失眠患者雙側背外側前額葉皮層、右頂葉皮層減輕主觀癥狀和失眠嚴重程度量表分數(shù)，效果可長達數(shù)周。最近的研究顯示rTMS可以改善抑郁以及失眠共病焦慮障礙的癥狀，這提示rTMS有助于失眠障礙共病其他精神疾病的治療，改善睡眠障礙的同時改善情緒問題。我院引進針對睡眠節(jié)律紊亂治療的睡眠-覺醒治療儀。(1)光照療法對失眠障礙的睡眠維持具有一定的有效性，較強光強度的治療效果較好，但仍需更多研究細化光照參數(shù)的選擇。生物反饋療法可以通過使用頻率較低的儀器腦電圖調節(jié)來減少大腦活動頻率的升高，減少條件性喚醒，這是失眠的一個關鍵特征，但是生物反饋療法尚缺乏大型的隨機對照試驗證實其有效性，僅作為失眠障礙治療的輔助手段。其他物理手段還包括電刺激、音樂療法、超聲波療法等。

　　4.中醫(yī)治療  失眠的中醫(yī)稱謂是“不寐”，陰陽失調、氣血失和、五臟功能失調致心神失守。

　　關于失眠的中醫(yī)治療主要遵循辨證論治的原則，常采用中醫(yī)藥湯劑。

　　中醫(yī)技術：如針刺、穴位按摩、艾灸、耳穴、中醫(yī)心理療法等非藥物療法。中醫(yī)治療具有療效顯著、不良反應少、價格低廉的特點。

　　5.運動療法：八段錦、樂眠操、太極拳、散步等。

　　睡眠中心多學科會診（MDT）：我院結合醫(yī)院市級，建議睡眠醫(yī)學多學科合作診療團隊(心理科、精神科、中醫(yī)科、神經內科、內科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、康復科等)針對失眠患者進行綜合評估、綜合治療。

　　六、隨訪至轉歸

　　定期隨訪(每2周-1個月)，督促患者堅持失眠的行為認知治療，門診進行調整藥物、督促服藥、藥物不良反應監(jiān)測等，增強患者治療的信心，增加治療的依從性，提高治愈率。

　　（睡眠醫(yī)學科 李國光）