我國控制不合理使用抗菌藥物，已成為當(dāng)務(wù)之急，這離不開醫(yī)生的正確決策，也離不開醫(yī)院和社會(huì)的監(jiān)督。在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，有一個(gè)臨床軟件，醫(yī)生開藥必須通過它，針對(duì)什么樣的
病情、開什么樣的藥，每一步操作都有細(xì)致的提示和約束。它一步步引導(dǎo)并監(jiān)督醫(yī)生作出正確評(píng)估和專家級(jí)決策。這使抗菌藥物的使用，獲得實(shí)時(shí)提醒、實(shí)時(shí)監(jiān)控，有力控制了抗菌藥物濫用。

    醫(yī)生要開藥得系統(tǒng)允許

　　步步細(xì)致提醒，攻克“最難臨床決策”

　　作為浙江最大醫(yī)院之一的浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(以下簡稱浙醫(yī)二院)，門診部有個(gè)新現(xiàn)象：輸液室不再人滿為患，只在急診室二樓有一間20平方米左右的小型輸液室，平時(shí)空空蕩蕩。來浙醫(yī)
二院就診的病人，哪怕自己要求，也會(huì)被醫(yī)生耐心告知輸液、濫用抗生素的危害，然后以口服藥代替打點(diǎn)滴。

　　浙醫(yī)二院院長王建安一直力推嚴(yán)格控制抗菌藥物。管住濫用抗菌藥，首先要保證醫(yī)生能正確使用抗菌藥，但這并不是很容易的事。

　　“診治感染，是最難的臨床決策。”浙醫(yī)二院感染管理科主任王選錠教授說，“感染種類繁多，涉及每個(gè)臨床學(xué)科和各級(jí)各科醫(yī)生，病原體—宿主—抗菌藥物三者關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜。感染科醫(yī)生是所有
醫(yī)生中專業(yè)上最難的，全球都是如此。”

　　那么，如何讓每位醫(yī)生都能像專家那樣判斷，從而從根源上避免濫用抗菌藥呢?在反復(fù)探求中，浙醫(yī)二院自主研發(fā)出一套“抗菌藥物臨床應(yīng)用決策支持系統(tǒng)軟件”。

　　在醫(yī)生指導(dǎo)下，記者開始體驗(yàn)之旅。進(jìn)入系統(tǒng)，打開一名次日擬進(jìn)行小型婦科手術(shù)的病人病歷，隨便在醫(yī)囑中輸入一種頭孢菌素的代碼，跳出的頁面上立即顯示：“用藥提示：該藥品為第三代頭孢
菌素，抗菌活性相對(duì)均衡，特色不明顯”，并自動(dòng)進(jìn)入手術(shù)預(yù)防用藥，點(diǎn)擊后立即提示“該手術(shù)原則上不需要預(yù)防使用抗菌藥物，確實(shí)要預(yù)防使用嗎?”繼續(xù)后，系統(tǒng)又跳出提示：“該品種不適合該類手
術(shù)，請(qǐng)?jiān)趥溥x藥品中選擇”，后面的下拉框內(nèi)，適合該手術(shù)預(yù)防使用的藥品一一在列。點(diǎn)擊一下合適的藥品，手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間的控制等，系統(tǒng)都會(huì)按照手術(shù)的名稱給出特定的路徑。

　　對(duì)于感染病人的治療性抗菌藥物，系統(tǒng)要求“有樣必采”。病人采集了感染樣本，才能開出抗菌藥物，2—3天后有了培養(yǎng)結(jié)果，醫(yī)生根據(jù)結(jié)果決定，是繼續(xù)原來用藥方案還是換用敏感藥物。這樣一
來，標(biāo)本送檢率和準(zhǔn)確性均大大提高。同時(shí)，系統(tǒng)還用非常明了的曲線圖，展示出該病人住院以來做過的所有炎癥指標(biāo)和每個(gè)時(shí)間點(diǎn)使用過的抗菌藥物，讓醫(yī)生看之前的治療方案是否有效。

　　除了避免抗菌藥物不合理使用情況，系統(tǒng)對(duì)靜脈使用抗菌藥物的管控也很嚴(yán)格。比如對(duì)一種常用藥左氧氟沙星開出靜脈注射，系統(tǒng)即會(huì)跳出提示：左氧氟沙星口服臨床療效與靜脈途徑使用無差異，
建議使用口服制劑。

　　此外，還有“診間繼教平臺(tái)”可以讓醫(yī)生們平時(shí)自學(xué)，資料和指導(dǎo)都來自全國知名專家。

　　“有了這樣的專家決策支持，無經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生按程序操作下去，也能達(dá)到感染科醫(yī)生的中級(jí)水平，而且不斷提升。”王選錠說。

　　醫(yī)生用藥過程由專家團(tuán)隊(duì)評(píng)判

　　一旦判定為不合理使用，相關(guān)醫(yī)生就會(huì)受到教育和處罰

　　除了醫(yī)生的專業(yè)水平與意識(shí)，不合理使用抗菌藥物因由還有很多，尤其是非醫(yī)學(xué)因素干預(yù)合理用藥，如醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益考核、病人及家屬錯(cuò)誤的用藥理念、處方管理制度不健全、商業(yè)因素等。這些因
素的消除，就要靠監(jiān)督。

　　除了浙江省開展的全省醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用飛行檢查，在浙醫(yī)二院，只要進(jìn)入病人抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)時(shí)監(jiān)控后臺(tái)，每個(gè)病人的用藥過程清清楚楚。還是在這個(gè)“抗菌藥物臨床應(yīng)用決策支持系統(tǒng)
”中，系統(tǒng)提示“原則上不需要預(yù)防使用抗菌藥物”的手術(shù)，一旦醫(yī)生仍然要用藥，系統(tǒng)則會(huì)跳出一張“K—I電子申請(qǐng)單”，申請(qǐng)單上已經(jīng)預(yù)設(shè)好“過敏”等三大類10小項(xiàng)可能需要預(yù)防用藥的特殊原因
，勾選后才能繼續(xù)。這些痕跡都將被自動(dòng)保存在系統(tǒng)內(nèi)，專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)將會(huì)進(jìn)行抽查。

　　又如，若發(fā)現(xiàn)有五六名不同診斷的病人被用了同一種藥物，醫(yī)院的專家組就會(huì)介入調(diào)查，判定是否不合理使用。一旦判定，相關(guān)醫(yī)生就會(huì)受到教育和處罰。根據(jù)媒體報(bào)道，此前也已有多位醫(yī)生被罰
。

　　王建安介紹，幾年努力下來，浙醫(yī)二院的抗菌藥物合理使用情況檢查結(jié)果已經(jīng)在全國遙遙領(lǐng)先。國家衛(wèi)計(jì)委提出的控制指標(biāo)是門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，2013年，浙醫(yī)二院門診患者抗菌
藥物處方占比僅6.8%。

　　“明確病因，對(duì)癥下藥是關(guān)鍵。這也是作為醫(yī)生群體必須努力的專業(yè)方向。”王選錠說。